El código postal y el nivel de renta también pesan en la lucha contra el cáncer

El cáncer no da cuartel. Causó alrededor de 113.000 fallecidos en 2020 en España, según un informe publicado este martes por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), que prevé 280.000 nuevos casos en 2022. Si bien la investigación científica ha pisado el acelerador para adelantar al cáncer en una carrera por la supervivencia, todavía quedan muchas trabas en el camino para atajar esta compleja dolencia. Más allá del código genético o la edad, que son variables que predisponen al cáncer difíciles de controlar, un estudio de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC) alerta, por ejemplo, de la inequidad en la exposición a factores de riesgo, como el tabaquismo o la obesidad, del peso de la pobreza ante un diagnóstico de cáncer o las desigualdades en la accesibilidad a tratamientos oncológicos.

Los expertos consultados admiten que se ha avanzado en la lucha contra el cáncer con medidas de control y disuasión del tabaquismo, programas de prevención (como los cribados de cáncer de colon o mama) y planes de expansión de terapias novedosas. Pero queda camino por recorrer. La AECC denuncia, por ejemplo, la falta de unidades de radioterapia en algunas las provincias españolas o el acceso desigual a los programas de detección de sangre oculta en las heces.

Gloria Martínez ha vivido el peso del código postal en la lucha contra la enfermedad. La mujer, de 40 años y residente en el Val d’Aran, en el Pirineo de Lleida, sufrió un tumor de mama por primera vez hace 15 años: “Tenía que viajar dos horas y cuarto, los 160 kilómetros que hay desde mi casa hasta Lleida, cada vez que iba a la quimioterapia. Durante seis meses, cada 21 días, dos horas de ida y dos de vuelta: tenía que salir de casa muy temprano en ayunas, ir hasta allá, analíticas, visita con el oncólogo, tratamiento... Me pasaba el día en el hospital y luego, la vuelta. Había días que llegaba a casa mareada”, relata. Por no hablar de la logística familiar que implicaba dejar a sus dos hijas, entonces menores, con algún amigo, añade.

El cáncer de mama ha vuelto a la vida de Martínez 15 años después, en el otro pecho. Pero las cosas ya han cambiado un poco: “El hospital comarcal de Vielha colabora con el Hospital del Mar de Barcelona y la mayoría de los tratamientos de quimioterapia se puede hacer en el de Vielha. Eso te cambia mucho la vida. Para las pruebas más complejas tengo que desplazarme, pero que el tratamiento de quimio, que es lo más largo y pesado, te lo acerquen a casa, te cambia mucho la cosa”, explica. Menos mal, recuerda ahora, que ni entonces ni ahora tuvo que hacer radioterapia: si no, tendría que ir y venir todos los días a Lleida, por ejemplo, o a Barcelona, que está a cuatro horas de su casa.

Una maraña de variables y condicionantes alientan las desigualdades frente al cáncer. Aquí algunos de ellos:

La exposición a factores de riesgo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un tercio de las muertes por cáncer son debidas al tabaco, el alcohol, el sedentarismo y dietas poco saludables. Solo el consumo de tabaco provoca unas 52.000 muertes en España al año, según la AECC. La obesidad, por su parte, está asociada a mayor riesgo de tumores de endometrio, de mama, de colon, adenocarcinomas de esófago y cáncer de páncreas, entre otros.

Pero lejos de contener estos factores de riesgo, los hábitos de la población van en contradirección. Los casos de obesidad y sobrepeso se han triplicado desde 1975, según la OMS, y un estudio del Hospital del Mar de Barcelona alertaba de que el cambio de dieta y estilo de vida disparará el exceso de peso en 2030: 8 de cada 10 hombres y el 55% de las mujeres tendrán obesidad o sobrepeso a finales de esta década. Además, si bien la ley antitabaco sirvió para contener el consumo, ha tocado techo y alrededor de un 22% de la población sigue siendo fumadora.

Además, todos estos factores de riesgo tienen un claro gradiente social: son más prevalentes entre la población más vulnerable socioeconómicamente. Según el informe de la AECC, que recoge información del INE y la Encuesta Europea de Salud en España, el 20% de los trabajadores no cualificados en España sufren obesidad, mientras que entre los directores o gerentes de grandes establecimientos o profesionales con estudios superiores, este porcentaje es del 9,33%. Y lo mismo sucede con el sedentarismo (46% de trabajadores no cualificados frente al 20% entre las personas con empleos de mayor nivel económico) y el consumo de tabaco: el 22% de los empleados sin estudios fuma, casi el doble que los fumadores que hay entre los estratos laborales más elevados.

Hace 20 años que la comunidad científica sabe y estudia la influencia de este gradiente social en la detección, evolución y pronóstico del cáncer, apunta Esteve Fernández, director de Epidemiología y Prevención del Cáncer del Institut Català d’Oncologia (ICO) e investigador del Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge: “El cáncer tiene más difusión en hombres de clases acomodadas y luego se va distribuyendo hacia las mujeres y hacia las zonas más pobres. En el tabaquismo se ve perfectamente la diferencia entre hombres y mujeres y los niveles de estudio”. Esto se debe a la teoría de fusión de las innovaciones, justifica: “Los comportamientos novedosos los adoptan, primero, hombres de capas sociales favorecidas”. Además, los mensajes preventivos de salud, agrega el epidemiólogo, “los entendían mejor las personas con más nivel socioeconómico y dejaron de fumar antes”.

La presidenta de SEOM, Enriqueta Felip, insiste en reforzar “una educación dirigida en secundaria en prevención del cáncer e investigar nuevas herramientas comunicativas” para llegar a toda la población. También hay margen, asegura, para medidas disuasorias, como aumentar los impuestos al tabaco.

El precio del cáncer. Tampoco sale gratis enfermar. Para empezar, porque un diagnóstico de cáncer trae consigo un impacto laboral y económico, sobre todo si el paciente está en edad laboral activa y se ve obligado a dejar su trabajo, cambiarlo o reducir horas. Según un estudio de la AECC sobre la toxicidad económica del cáncer, un 16% de los pacientes refieren ser algo más dependientes económicamente después del diagnóstico, una cifra que se eleva al 20% cuando se trata de personas de clase baja. La AECC calcula, además, que un 10% de las personas diagnosticadas de cáncer en España tenían una situación de vulnerabilidad económica.

La investigación de la AECC reveló, tras encuestar a 1.700 pacientes, que el 16,5% pagó más de 10.000 euros en gastos directos derivados de la enfermedad, explica Diego del Haro, técnico de investigación del Observatorio del Cáncer de la AECC: “Son gastos reales, gastos médicos, que pueden ser de atención médica privada para una prueba diagnóstica, costes de transportes y dietas, atención a una persona dependiente...Y a esto hay que sumarle el coste oportunidad que significa la pérdida de ingresos por estar en tratamiento activo de cáncer”.

Penetración de actividades preventivas. Las comunidades autónomas cuentan con cribados contra el cáncer de mama y de colon a través de mamografías y pruebas de detección de sangre en heces, respectivamente. Pero la implementación y, sobre todo, la respuesta de la ciudadanía ha sido irregular. Según el informe de la AECC, apenas un tercio de las personas de entre 50 y 69 años se han realizado una prueba de sangre en heces en los dos últimos años.

La diferencia entre comunidades es abismal: mientras que el 87% de las personas de ese rango de edad en Extremadura nunca se han realizado una prueba de sangre oculta en heces, en el País Vasco o Navarra, esta cifra es mucho menor, del 24% y el 22% respectivamente, apunta de Haro: “Tenemos un déficit de acceso: hay muchas áreas de salud donde no llegan las cartas de invitación para este programa”. Esteve, por su parte, asume que “ha habido desigualdades” en la implementación de estos programas en las comunidades: “Tenemos programas universales y es un gran paso porque pensamos que podemos atajar posibles desigualdades. Pero hay zonas donde las tasas de participación son muy bajas y esto hay que detectarlo y tomar medidas: hay poblaciones vulnerables a los que no estamos llegando”.

El epidemiólogo del ICO reclama campañas institucionales que sirvan de recordatorio porque “tienen un efecto positivo para cambiar el comportamiento”. Felip concuerda: “Toda la labor comunicativa que podamos hacer es importante. La covid no puede cambiar esto. Los cribados son fundamentales. Habrá que ser más proactivos en la comunicación”.

Acceso desigual a tratamientos. El código postal pesa en la atención. Esteve asegura que se han mejorado las oportunidades de acceso dentro del sistema de salud con más dispositivos asistenciales y “una red para que cualquier paciente pueda entrar en un ensayo clínico aunque su hospital no haga ensayos”, ejemplifica. Pero sigue habiendo desigualdades. La AECC denuncia, por ejemplo, que hay media decena de provincias que no tienen ninguna unidad de radioterapia y eso tiene un impacto, lamenta de Haro, “porque requiere un desplazamiento de los pacientes y eso son costes en alojamiento, transporte”.

El presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica, Antonio Gómez, señala que falta infraestructura: “Según un estudio que hicimos hace cinco años, el 30% de los pacientes que deberían recibir radioterapia no la reciben. Deberíamos tener siete u ocho aceleradores por millón de habitantes y en España hay 5,2 si se tiene en cuenta la red pública y privada”. Las donaciones de la Fundación Amancio Ortega y el plan INVEAT del Ministerio de Sanidad, para renovar el parque tecnológico, han mejorado un poco la situación, pero todavía falta acercar más a la población estos dispositivos, apunta Gómez: “Los pacientes tienen tratamiento diario durante siete u ocho semanas y de lo que más se quejan es de los desplazamientos. Hay un sistema de ambulancias de traslado, pero varía mucho entre comunidades”.

Como la radioterapia, la AECC también destaca la falta de atención psicológica especializada —en siete de cada 10 hospitales del Sistema Nacional de Salud, los familiares no tienen ningún tipo de atención psicológica, según el informe — y las carencias en el acompañamiento al final de vida a través de los cuidados paliativos. La Asociación Europea de Cuidados Paliativos señala que el número óptimo de recursos especializados de paliativos para una atención adecuada son dos por cada 100.000 habitantes, uno de asistencia domiciliaria y otro hospitalaria. Pero estas cifras están muy lejos de cumplirse en España: Murcia, con 1.32, y País Vasco, con 1,15, son las comunidades con las tasas más altas.

Elia Martínez, vocal de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, es tajante: “No hay acceso para todos los pacientes de forma proporcionada. No hay equidad en cuidados paliativos”. Faltan manos y formación, asegura: “Nos falta compromiso político para extender los recursos humanos y su formación porque no hay especialidad médica de paliativos. Hay una deficiencia importante de personal y también de recursos, como camas hospitalarias o dispositivos de atención domiciliaria”.

Felip matiza, con todo, que el acceso a los tratamientos oncológicos “es homogéneo y de excelencia”, aunque admite que puede haber situaciones de inequidad “determinadas por la zona geográfica”: “Esto puede tener un impacto económico y familiar y hay que tenerlo en cuenta”, subraya. Y con los ensayos clínicos, agrega, sucede lo mismo, ya que los desplazamientos largos para participar en uno de estos estudios puede ser una limitación: “Hay ensayos que no están disponibles por igual en todas las comunidades, aunque en general, hay opciones, porque los oncólogos trabajamos en red”, apunta la oncológa, aunque lamenta que esa red no esté institucionalizada y dependa de la buena voluntad y la comunicación de los propios profesionales.

Combatir la inequidad en tantas variables era complejo, pero la pandemia lo ha empeorado todo, admiten los expertos consultados. Desde la detección precoz —los cribados fueron lo primero que se pararon cuando estalló la crisis sanitaria y el sistema pelea ahora por recuperar el tiempo perdido retomando los programas— hasta los paliativos: “Ahora tenemos muchos más pacientes con cáncer avanzados que no se diagnosticaron antes y los recursos disposibles somos los mismos”, lamenta Martínez. Felip asegura que “ya se ha recuperado el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades oncológicas, pero hay que poner la vista en la atención primaria, que sigue saturada” y eso puede afectar a la detección precoz.