La difícil decisión de a quién se vacunará primero

La vacuna contra la covid-19 está al caer. A finales de enero, previsiblemente, llegarán las primeras dosis a España, pero serán insuficientes para inmunizar a toda la población y habrá que priorizar. El Ministerio de Sanidad ha dicho que ancianos y trabajadores de residencias, personal sanitario y grandes dependientes serán los primeros. Pero ya han salido voces discordantes que apuestan por vacunar antes a los que tienen más interacciones sociales, como los jóvenes. La llegada a cuentagotas de la vacuna y la complejidad logística de la distribución determinarán, en buena medida, la decisión final. Los expertos consultados coinciden en que la prioridad, en este momento, es salvar vidas. El debate sigue abierto.

“Desde el punto de vista epidemiológico y de salud pública, la medida de priorización del Gobierno es la correcta: aquella situación donde hay más riesgo de enfermar severamente y morir. El objetivo moral y ético es salvar vidas y hay que ir a eso”, zanja Daniel López-Acuña, exdirector de Emergencias de la Organización Mundial de la Salud. España, como otros países europeos, ha optado por priorizar a las personas más vulnerables o con más riesgo de muerte.

Pero no todo el mundo defiende esta estrategia: un estudio de la Universidad Khalifa de Abu Dhabi realizado a partir de modelos matemáticos apuesta por priorizar a las personas con más interacciones sociales, como los jóvenes o los trabajadores esenciales. La investigación, que aún no ha sido publicada en una revista científica ni revisada por pares, sugiere que se reduciría mucho más la transmisión y la mortalidad si se empieza por vacunar a los grupos con más interacciones.

Este estudio, no obstante, se ha encontrado con muchos detractores. “Me molesta cuando se usan otras lógicas tecnócratas. La prioridad no es controlar la transmisión, sino salvar vidas”, protesta López-Acuña. “Desde el punto de vista ético, las reglas del juego se basan en atender primero a los más vulnerables. Además, los modelos matemáticos no tienen en cuenta el conocimiento experto del ámbito de la salud”, tercia Itziar de Lecuona, subdirectora del Observatorio de Bioética de la Universidad de Barcelona.

El presidente del Comité de Bioética de España, Federico De Montalvo, que ha participado en la elaboración del plan de vacunación de Sanidad, también ha dicho esta semana a EL PAÍS que la controvertida investigación “es un elemento sugerente, que hay que tener en cuenta, pero nunca podría ser una decisión”. “Porque lo que hay detrás son seres humanos”, advirtió y recalcó que, ante la falta de igualdad efectiva y la vulnerabilidad social de algunos colectivos, hay que tener en cuenta estas variables.

La previsión es que a España lleguen a lo largo del año 140 millones de dosis para 80 millones de personas (la mayoría de inmunizaciones requieren doble dosis), de sobra para toda la población española. Pero no se recibirán todas juntas. De hecho, todavía no hay ninguna aprobada, aunque se prevé que la primera sea la de Pfizer, precisamente, la vacuna con una conservación más compleja (tiene que estar a 80 grados bajo cero). La logística de la distribución será otro factor capital en el plan de vacunación.

Desde el punto de vista más práctico, sostienen los expertos consultados, empezar por los más vulnerables es la mejor opción. “No es una cuestión ética ni técnica, sino de Salud Pública. Lo del estudio de Abu Dhabi puedes planteártelo con vacunas suficientes. Pero no va a ser así. Lo primero que hay que ver es qué tipo de vacuna vamos a tener y, como las dosis vendrán a cuentagotas, introducirás criterios de salud pública: mortalidad y comorbilidad, con el objetivo de descolapsar los hospitales. Con las vacunas que van a llegar, la inmunidad de grupo no te la puedes plantear”, apunta Rafael Vilasanjuan, del consejo de dirección de Gavi, la alianza global para la vacunación.

Vaciar hospitales

Hay muchas vacunas en la carrera por llegar primero y no todas tendrán la misma eficacia. “Hay que tener en cuenta que las vamos a aplicar con desconocimiento de la eficacia, que no de la seguridad. ¿Quién nos dice que la efectividad dura más de ocho meses? Y no sabemos si cortará la transmisión porque con estas vacunas, tú te puedes contagiar aunque no desarrollas la enfermedad. El único criterio que podemos aplicar es el de vaciar los hospitales”, sostiene Vilasanjuan. En esta línea, se posiciona también Fernando García López, presidente del Comité de Ética de la Investigación del Instituto de Salud Carlos III: “No nos damos cuenta de que la vacuna no se está estudiando para reducir la transmisión, sino para casos de infección sintomática. La inmunidad es un objetivo de vacunación a largo plazo. Ahora el objetivo sería minimizar el número de muertes y hospitalizados y preservar el sistema sanitario”.

Logística compleja

Vilasanjuan, que también es director de Análisis y Desarrollo Global de ISGlobal, un centro impulsado por Fundación “la Caixa”, advierte, además, que no todas las vacunas tendrán la misma facilidad para llegar a todas partes. “Hay que tener en cuenta cuál es el mayor beneficio que tendremos con cada una. Con la de Pfizer, que tiene una logística compleja, será más fácil ir a residencias y hospitales con equipos móviles, pero no a casas particulares”, apostilla.

A propósito del tema logístico, López-Acuña apuesta por flexibilizar la rigidez de la priorización en pro de la practicidad. “Una vez que vas más allá de los grupos altamente prioritarios, puedes tener que vacunar conglomerados familiares. Como en la vacunación de la polio en Afganistán, donde se buscan unidades familiares apartadas de la atención médica. Aquí, si vas a vacunar a un hombre de riesgo en su casa y tienes a la mujer al lado, que no cumple los criterios, aprovechas la logística y vacunas a los dos. Hay un momento donde puedes actuar por conveniencia de la logística y no por baremos rígidos”, sostiene.

Que algunas vacunas requieran dos dosis, es decir, movilizar a cada persona dos veces, en un espacio de tiempo muy concreto, sin margen de retraso o adelanto, requerirá una gran campaña de comunicación y pedagogía social, aseguran los expertos. Pero también influirá al priorizar. “Quizás deberían estar siempre [en posiciones prioritarias] los sectores sociales más desaventajados, como los que no se pueden aislar en su casa. Estos colectivos, como los trabajadores irregulares, tienen que pasar a los primeros lugares y hay que ir a buscarlos porque es difícil llegar a ellos”, apunta García López.

El experto del Carlos III advierte, en cualquier caso, que las decisiones de priorización tienen que estar “basadas en valores, no son científicas”. “Tienen que estar orientadas por la ciencia, pero se toman en función de distintos valores”. Y cita los principios a tener en cuenta según el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización de la OMS: buscar el bien común, respeto a las personas, equidad mundial y nacional, reciprocidad (con las personas que se exponen a grandes riesgos en favor de la sociedad) y legitimidad (criterios claros y transparentes).

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