Los test de antígenos avanzan pese a las dudas sobre su fiabilidad

Los test de antígenos están en el punto de mira en la lucha contra la covid-19. Son más rápidos y ágiles que las PCR —el método más sensible para detectar infecciones activas—, pero también son más polémicos. Las pruebas antigénicas detectan casos con síntomas en los cinco primeros días de evolución del cuadro clínico. Incluso se usan en contactos estrechos asintomáticos. Pero Madrid ha ido más allá y empezó a usarlos para hacer test masivos, una estrategia controvertida a la que el Gobierno regional atribuye, en parte, la caída de la incidencia en la comunidad. Y ahora la presidenta regional, Isabel Díaz-Ayuso, ha pedido a la Comisión Europea que apoye su plan para hacer estos test a toda la población en las farmacias antes de Navidad, una idea que no convence al Ministerio de Sanidad. En Cataluña, los sectores económicos y varios científicos miran a Madrid y piden repetir este modelo. El Govern asegura que lo está estudiando. Pero los expertos advierten de que estas pruebas no son infalibles: los microbiólogos admiten su margen de error en las personas asintomáticas —puede dar falsos negativos— y la FDA, la agencia estadounidense del medicamento, alerta de la probabilidad de falsos positivos por errores al realizarla o por usarla en contextos de baja prevalencia.

Cada prueba tiene su qué, cuándo y cómo. No todas funcionan igual para todo. Los test serológicos, por ejemplo, que detectan anticuerpos a través de una muestra de sangre, identifican infecciones pasadas y personas que, aunque hayan estado en contacto con el virus, no tienen capacidad de contagiar en este momento. Para localizar infecciones activas y con capacidad real de transmisión, se usan las PCR y los test de antígenos. En sendos casos, el procedimiento se inicia de la misma manera: con una muestra nasofaríngea del sospechoso. “No existe la bala de plata. Ningún test nos lo da todo, pero el que más nos da es la PCR. El de antígenos puede ayudarnos, pero no es la panacea”, advierte Daniel López-Acuña, experto en salud pública y exdirector de Emergencias de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Las PCR, que identifican material genético del virus, son las pruebas más sensibles tanto para personas sintomáticas como asintomáticas, pero requieren de tiempo (varias horas) y una importante infraestructura para ser analizadas (laboratorio y microbiólogos especializados). Han sido la prueba estrella desde el inicio de la pandemia, pero el gran volumen de casos sospechosos que ha generado la segunda ola ha puesto contra las cuerdas la capacidad de los laboratorios para analizar todas las muestras que llegaban. “Habíamos llevado a los laboratorios a un punto de tensión insostenible. Nos llegaban 7.000 muestras diarias y esto llevaba a una situación difícil de sostener y donde la disponibilidad de los reactivos podía llegar a ser insuficiente”, explica Tomàs Pumarola, jefe de Microbiología del hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Cataluña llegó a hacer cerca de 240.000 PCR entre el 18 y el 24 de octubre, una media de 34.300 pruebas diarias.

En este contexto, los test de antígenos salieron al rescate. Estas pruebas, que identifican proteínas de la superficie del virus, apenas precisan 15 minutos para ser analizadas, se obtienen los resultados en el mismo lugar en el que se toman las muestras y no se necesita especialistas, solo sanitarios entrenados para realizar todo el procedimiento. Donde mejor funcionan estos test (90% de sensibilidad) es en personas con síntomas de covid-19 dentro de los cinco primeros días del cuadro clínico, pero también se están probando en contactos estrechos asintomáticos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) descarta su uso para personas asintomáticas sin vínculo epidemiológico con un positivo. El contexto influye en el resultado del propio test. “En situación pandémica tienes más certeza de que va a ser positivo. Cuando la prevalencia es baja, tienes más dudas. Según el porcentaje de positivos que haya en el entorno, menor margen de error tienes”, señala Rafael Cantón, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).

Así, si bien el margen de error con personas sintomáticas es muy limitado, la probabilidad de falsos negativos entre los asintomáticos es mayor. Ante el peligro de colapso de los laboratorios y para no dejar de testar a los sospechosos, sin embargo, se corre el riesgo. “Si un transmisor es asintomático, significa que tiene poca cantidad de antígeno en la zona rinofaríngea, tiene poca carga viral y es un mal transmisor. En cualquier caso, como es contacto estrecho, sí o sí tiene que seguir aislado en cuarentena”, matiza Pumarola. Si una persona sintomática da negativo en la prueba de antígenos y el cuadro clínico es muy evidente de covid-19, los médicos pueden prescribir una PCR para confirmar el resultado.

“Estamos en un momento en el que nos tenemos que adaptar a la alta transmisión comunitaria, que dificulta estudios de contacto mediante PCR. Los laboratorios están colapsados y necesitamos liberarlos. Y cuando tienes transmisión comunitaria es verdad que el valor predictivo aumenta y el test de antígenos gana calidad”, sostiene Judit Villar, infectóloga del hospital del Mar de Barcelona. Las comunidades han empezado a comprar test de antígenos y los han incorporado a su estrategia de diagnóstico. De hecho, el 28,5% de las pruebas realizadas entre el 3 y el 9 de noviembre, eran de antígenos.

Madrid, de hecho, ya hace más pruebas de antígenos (132.000 en la primera semana de noviembre) que PCR (57.400). Empezó usándolos en Urgencias y en atención primaria y, luego, en situaciones más controvertidas, como los cribados poblacionales. “Hay que tener extremo cuidado con los cribados masivos porque nos puede dar una falsa seguridad, de baja positividad, que no es real. Estos test no son un instrumento para hacer estos cribados”, sentencia Daniel López-Acuña, exdirector de Emergencias de la OMS. El experto tilda de “peligroso” que se invierta la tendencia y se hagan más test antigénicos que PCR: “Los test tienen importantes limitaciones de fiabilidad en asintomáticos y no se va a hacer un diagnóstico igual que con PCR. Desconfío profundamente de los resultados de Madrid [ha bajado la incidencia a 324 casos por 100.000 en pocas semanas] porque ha habido una sobreutilización de los test y una infrautilización de las PCR, y ha cambiado protocolos para dejar de hacer pruebas a contactos estrechos. Eso ha podido diluir en la incidencia”, afirma.

Sin embargo, Díaz-Ayuso defiende su modelo y pidió este martes apoyo a la Comisión Europea para extender la realización de estos test a las farmacias para que toda la población de la autonomía pueda someterse a ellos antes de las fiestas. “Consideraría útil que alguna autoridad europea pudiera validar esta nueva forma de testeo, no solo en España, sino también para el resto de regiones europeas”, dijo. Francia aprobó en octubre su uso en farmacias, aunque siempre realizados por enfermeros y médicos y solo a sintomáticos en los primeros días del cuadro clínico. La Comisión presentará este miércoles un documento sobre los test de antígenos y responderá próximamente a Ayuso.

El Ministerio de Sanidad, sin embargo, ve muchas lagunas al plan madrileño. “Si eso llega a hacerse, [las farmacias} deberían tener circuito covid y no covid y tienen el riesgo de que su personal se pueda infectar. Hay muchos componentes de coordinación de salud pública, de qué hacer con un positivo que se detecta, de si un negativo es un verdadero negativo, problemas competenciales y legales de qué se puede hacer en una farmacia”, advirtió el lunes el director del Centro de Alertas y Emergencias, Fernando Simón. Una portavoz de Sanidad concretó que solo está permitido su uso en farmacias en el marco de programas piloto. La decisión final es de Salud Pública.

Cataluña, que ha comprado ocho millones de estos test, hace pruebas de antígenos a sintomáticos y contactos estrechos. Los empresarios, sin embargo, piden aún más test masivos para reducir las restricciones sociales y el Govern estudia que se puedan hacer en las farmacias, aunque admite la complejidad logística y no aclara bajo qué criterios.

Los farmacéuticos, por su parte, muestran su disposición “siempre que sea dentro de un programa de salud pública”. “Con un protocolo consensuado por las autoridades y un programa de formación, técnicamente se puede hacer”, asegura Ana López Casero, portavoz del Consejo General de Farmacéuticos.

Falsos positivos

La Food and Drugs Administration (FDA), la agencia reguladora estadounidense, también ha advertido del riesgo de falsos positivos con los test de antígenos tras detectar casos erróneos en residencias de ancianos. La FDA recomienda tener especial cuidado en la toma de muestra para evitar contaminaciones cruzadas y advierte de la influencia de la prevalencia en el incremento de falsos positivos. “A medida que disminuye la prevalencia de la enfermedad, aumenta el porcentaje de resultados de pruebas que son falsos positivos”, sostiene la agencia reguladora.

Precisamente por esto, en entornos con baja prevalencia o entre personas que no se han expuesto al virus, los expertos insisten en que no tiene sentido usar estas pruebas como solución infalible antes de visitar a una persona vulnerable o de participar en una comida familiar con los abuelos. “En este caso, el valor predictivo de este test es bajo. Es más bien un ansiolítico, para que estés tranquilo, que una prueba de infección”, señala Villar.

Ante la eventual posibilidad de que estos test se puedan comprar y hacer de forma privada en casa, Pumarola agrega: “Es una técnica que no está indicada para que la haga todo el mundo. Para confirmar que es positivo, hay que esperar un tiempo concreto y ver en el reactivo si sale una rayita. Pero si yo me paso de tiempo, la rayita acaba saliendo igual y ahí tenemos una cantidad de falsos positivos enorme”, avisa Pumarola. “Y la recogida de la muestra es importante y requiere una mínima formación para que sea válida”, agrega Villar.

Con todo, el debate sobre los usos que se le pueden dar a los test de antígenos, sigue vivo. Un estudio preprint —todavía no ha pasado revisión por pares ni se ha publicado en una revista científica— de la Fundación Lucha Contra el Sida recogido en el portal Medrvix apunta a que el test de antígenos detecta la covid-19 en sintomáticos y asintomáticos. “La sensibilidad de los test rápidos es mayor en personas sintomáticas (92,6%) y sus contactos (94,2%) y más bajo entre los individuos asintomáticos (79,5%)”, explica la entidad en un comunicado. Su investigador principal, Oriol Mitjà, propone estas pruebas como “una herramienta poblacional para detectar la transmisión en actividades con alto riesgo, como restaurantes o partidos de fútbol”, sostiene. Mitjà apunta que los casos que el test rápido no detecta en comparación con la PCR tienen tan baja carga viral que la probabilidad de que sean transmisores del virus es muy baja.

Más prudente con las conclusiones del estudio de Mitjà y el uso de los test de antígenos, López-Acuña avisa: “Hay que tener una base científica más sólida y no empezar a usarlos de forma masiva. También hay muchas presiones comerciales. Se puede producir una sobrevaloración de su potencial y una sobreutilización y y nos va a dar las respuestas que necesitamos. Lo que hay que asumir es que hay que incrementar la capacidad de realizar PCR y poner más recursos ahí”.

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