La atención primaria toma las riendas en la desescalada con déficit de personal y recursos escasos

La atención primaria ya estaba ahí —“en primera línea”, reivindican— antes de que el presidente del Gobierno, Pedro Sánchez, anunciase la pasada semana que debería tomar las riendas de la desescalada, asumiendo la operativa de la encuesta serológica del Ministerio de Sanidad y la detección y seguimiento de casos positivos y sospechosos tras el desconfinamiento. Los centros de salud han sido el muro de contención del sistema sanitario y sobre ellos han recaído el grueso de los casos de covid-19, aquellos leves que no llegaban a las urgencias hospitalarias. Los ambulatorios, que todavía no se han recuperado de los recortes de la última década y tienen las plantillas diezmadas por los contagios y un déficit histórico de personal, asumen el reto ahora de controlar la desescalada y retomar las consultas retrasadas.

El punto de partida de los centros de salud cuando la pandemia empezó a arreciar ya no era óptimo. La atención primaria arrastra aún las secuelas de unos recortes presupuestarios que se cebaron con ella. Según un informe de la Organización Médica Colegial (OMC), la partida para la sanidad pública se redujo en 8.636 millones de euros (un 12,24% menos) entre 2009 y 2014. Pero en la atención primaria, el tijeretazo fue más duro, del 16,17% (1.742 millones menos). “Si se hubiera invertido más, nos encontraríamos en mejores condiciones para afrontar la crisis”, valora Vicente Matas, coordinador de ese estudio y vocal de atención primaria urbana de la OMC.

A las carencias económicas se suman también las dificultades para encontrar personal. La carga de trabajo, la falta de atractivo investigador y unas condiciones laborales especialmente precarias convierten a la medicina de familia en una de las especialidades más deficitarias. En España hay 30.500 enfermeras y 35.534 facultativos en atención primaria —unos 29.000 son médicos de familia y alrededor de 6.500 son pediatras—. “Hacen falta recursos profesionales y materiales. Hemos sufrido unos recortes dramáticos que han obligado a no renovar contratos”, apostilla José Luis Llisterri, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Familia (Semergen).

El estudio Estimación de la oferta y demanda de médicos especialistas. España 2018-2030, encargado por el Ministerio de Sanidad, destaca la falta de facultativos en atención primaria, tanto pediatras como médicos de familia, y sus malas condiciones económicas. En 2017, solo el 7% de los contratos de atención primaria eran indefinidos (el 9% en el resto de especialidades). Según una investigación de Medscape recogida en el informe para el ministerio, la retribución de un médico de primaria en España es de 51.000 euros, mientras que la de otro especialista es de 54.000. En cualquier caso, las dos muy por debajo de la media de Francia (95.000 euros) o el Reino Unido (125.000).

El estudio señala que 15 comunidades autónomas califican el número de médicos de familia como deficitario y algunas señalan que estos especialistas buscan otros destinos profesionales fuera de la atención primaria, como las urgencias hospitalarias o cuidados paliativos. Otras 16 autonomías manifiestan el déficit también en pediatría y refieren problemas para encontrar pediatras en primaria, pero no en hospitales. Y los pronósticos a corto y medio plazo no son halagüeños. “En el caso de las especialidades vinculadas a atención primaria se pueden prever tensiones de reposición a corto plazo, especialmente en medicina de familia, con un 27,5% de profesionales con 60 años o más”. Para 2030, el estudio estima que los efectivos en medicina de familia se reducirán un 14%.

"Vamos a tener colapso. El hospital baja el ritmo pero en la atención primaria sube y ya estamos machacados

Rosa Magallón, médica de familia

Sobre una atención primaria mermada por los recortes, recayó hace unas semanas la explosión de la pandemia de coronavirus. El foco estaba puesto en un inminente colapso de las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los hospitales, pero mientras el mundo buscaba respiradores los centros de salud se organizaban para crear circuitos de entrada separados, tiraban de telemedicina para seguir a sus enfermos crónicos y diagnosticaban, sin acceso a pruebas ni test de confirmación, cuadros clínicos compatibles con la enfermedad. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) estima que los médicos de cabecera han atendido a cerca de 900.000 personas con covid-19 o con un cuadro compatible. “La primaria ha estado ahí. Si los hospitales no han colapsado es porque estábamos siguiendo a miles de pacientes en sus domicilios”, agrega Matas.

En algunos territorios, como Madrid, se desmantelaron servicios de atención primaria para cubrir otros dispositivos como el hospital montado en Ifema. “La atención primaria ha pasado de ser la puerta de entrada a la puerta ignorada del sistema”, zanja la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas). En otras autonomías, como Cataluña, algunos centros se cerraron para reorganizar recursos. “Estamos ante una enfermedad de transmisión comunitaria y la respuesta tendría que haber sido comunitaria. El abordaje se hizo como si esto fuese China, que no tiene una atención primaria potente”, lamenta Salvador Tranche, presidente de la Semfyc.

Los hospitales empiezan a atisbar ahora una tregua con el coronavirus —la presión de las UCI empieza a bajar y los centros intentan retomar la actividad aplazada—, pero ese aliento todavía queda lejos para la primaria. Los ambulatorios asumen ahora el reto de detectar los nuevos casos incipientes y cortar las cadenas de transmisión. Todo ello, combinado con retomar la atención directa a sus pacientes crónicos y recuperar el día a día. “Mantendremos las cargas de trabajo. Estamos atendiendo los casos de covid-19 de forma domiciliaria, vemos a los crónicos que se han descompensado y también patologías agudas, como una paciente que vino hace unos días con un infarto. Haremos también seguimiento de los casos con covid-19 que salen del hospital y haremos curas. Trabajamos con nuestro tiempo y los recursos que necesitamos son profesionales”, advierte Mari Luz Talavera, enfermera y vicepresidenta del Foro Catalán de Atención Primaria.

Los expertos en salud pública proponen que el seguimiento masivo de contactos de casos positivos se haga desde la red de atención primaria y reclaman más recursos para fortalecerla. “Ya lo estaban haciendo en algunos casos. En residencias quien se ha desplegado ha sido atención primaria. Quien ha detectado casos no declarados han sido ellos. La diferencia es el volumen de personas implicadas”, señala Joan Ramon Villalbí, epidemiólogo de Sespas.

Las demandas del sector son claras: acceso a los test de detección, equipos de protección y recursos humanos suficientes. “Llevamos años reivindicando más presupuesto, más profesionales y más capacidad de gestión. De cara al futuro, faltarán más recursos humanos y medios y las comunidades que han desmantelado la primaria lo van a pasar muy mal. Hay que poner al día los pacientes crónicos y la gente mayor y tenemos que hacer seguimiento de los casos de covid-19. Necesitaríamos casi el doble de profesionales para mantener el doble circuito. Y los recursos humanos son menos que al principio de la crisis porque muchos compañeros han enfermado”, avisa Cristina Sánchez, de la Confederación Española de Sindicatos Médicos (CESM).

La atención primaria reclama acceso a los test de detección, equipos de protección y recursos humanos suficientes

Encontrar profesionales no será tarea fácil. “En primaria no hay donde tirar porque se han ofrecido contratos precarios y los médicos se han ido a otros países”, apunta Matas. Coincide Llisterri: “Hay que aprender del presente y ampliar las 1.800 plazas MIR que hay. Sí que hay suficientes recursos humanos, pero hay que recuperarlos. Hay profesionales ejerciendo la medicina de empresa o en mutuas que se pueden recuperar. Y hay que dar contratos indefinidos a los residentes de cuarto año que terminan ahora”.

Reorganizar los equipos y eliminar tareas burocráticas, como la gestión presencial de las bajas, dará aire a la atención primaria. Pero sin más recursos, poco se puede hacer. “La enfermería también tendrá que asumir más competencias. Pero si no se aportan más recursos, no vamos a poder con todo. A no ser que penalices a los pacientes retrasando la atención a los crónicos, por ejemplo”, señala Tranche.

Los profesionales temen el colapso. “Se ha paralizado la asistencia a enfermedades crónicas y eso ha generado un descuido obligatorio por necesidades urgentes. Ese pico de demanda habrá que combinarlo después con la atención a la covid-19”, apunta Llisterri. Coincide Rosa Magallón, presidenta de la Red Española de Atención Primaria: “Vamos a tener colapso. Hoy he estado cinco horas enteras llamando por teléfono, pero por teléfono no se puede seguir mucho más. Espérate que empiecen a venir. El hospital baja el ritmo pero a nosotros nos sube y ya estamos machacados. ¿Quién va a atender a esa persona en lista de espera con una hernia discal que ahora ha perdido el trabajo y además la operación se retrasará seis meses más? ¿Y la paciente diabética con el azúcar a 500 que vive en 50 metros cuadrados con cinco hijos? Tenemos que reivindicar el peso de la primaria y que el 20% del presupuesto sanitario vaya para ahí”.

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