Un revés para el copago

En pleno debate sobre qué hacer para asegurar la sostenibilidad financiera del sistema nacional de salud, el anuncio de que Alemania iba a suprimir uno de los copagos sanitarios existentes (el que grava con 10 euros al trimestre a quien vaya a atención primaria, con algunos límites en función de la renta y la patología) ha sido recibido por muchos en España como una prueba —más bien una victoria— de que hay medidas a las que nunca se debe llegar. La idea nunca ha sido propuesta como tal por el PP, PNV o CiU (aunque ha habido comentarios acerca de cobrar por la parte hotelera de la hospitalización, por ejemplo), por citar a los partidos conservadores que gestionan —o van a hacerlo pronto— la sanidad en parte de España, y, por supuesto, es rechazada de plano por los otros (PSOE o IU). Pero es como una sombra que se cierne sobre cada decisión, y que políticas como el euro por receta de Cataluña o Madrid hacen más verosímil.

Alemania, con copagos para casi todo, desde los medicamentos a la hospitalización (10 euros por día), es el faro que anima a quienes proponen estas medidas para reducir el consumo sanitario de los ciudadanos (aunque no hayan conseguido tener un gasto menor por persona o una menor frecuencia de consultas que España, por poner un país en el extremo opuesto). Pero estas consideraciones quedan lejos de cómo se ha vivido el anuncio en el país.

En la consulta del traumatólogo Carsten Schnurbus, en el centro de Berlín, es obvia la unanimidad entre pacientes, facultativos y asistentes: todos los afectados por el copago sanitario introducido en 2004 celebran que se termine el próximo 1 de enero. Schnurbus, que comparte el piso donde pasa consulta con otros dos colegas berlineses, explica tras su escritorio decorado con modelos de huesos y articulaciones que el copago extendió entre los médicos “la sensación de ser meros recaudadores para las mutuas” de seguros públicos. Introducida por la coalición de socialdemócratas (SPD) y Verdes que gobernó Alemania entre 1998 y 2005, esta forma de copago obliga a los pacientes a abonar 10 euros por cada trimestre en el que requieran atenciones médicas. Las consultas tienen la obligación de cobrar la cantidad y extender las correspondientes facturas. No es raro ver carteles explicativos o hasta de disculpa en los recibidores o en las salas de espera. Buena parte de los médicos alemanes cree que la medida minó la confianza de sus pacientes en ellos, al monetizar directamente la atención sanitaria y al obligarlos, según explica Schnurbus, a justificarse o incluso a discutir con ellos. Abajo, en la entrada del edificio ocupado casi exclusivamente por médicos, los pacientes que llegan celebran sin excepción el fin del copago.

Y aquí entra una de las debilidades del método, como recogen en España desde el portavoz de Sanidad del PSOE, José Martínez Olmos, a la Federación para la Defensa de la Sanidad Pública: que el gasto de la burocracia sea mayor que el ahorro conseguido. En la recepción de la consulta, la asistente Stefanie Röske calcula en “alrededor de una hora diaria” el tiempo que dedicaban a la administración del dinero “entre hacer las facturas, hacer la contabilidad y llevarlo al banco antes de que se acumule demasiado”. Cuando se implantó el copago en 2004 proliferaron las noticias de robos y atracos en algunas consultas de las grandes ciudades. Al ser a menudo pisos desprotegidos y permanentemente abiertos al público, las consultas médicas se convirtieron en un objetivo para pequeños delincuentes. Pero estas dificultades no han sido el motivo de la supresión del copago, votada por unanimidad en el Parlamento federal (Bundestag) este mismo mes. Según la socióloga Barbara Riedmüller-Seel, el fin del copago es “una maniobra electoralista” de la canciller democristiana Angela Merkel ante los comicios generales de 2013. Se la puede permitir porque, en realidad, “no sirvió para nada”.

Riedmüller-Seel, que además de catedrático en la Universidad Libre de Berlín ha sido diputada regional del SPD, explica que “la medida fue enormemente impopular desde el principio”, pero salió adelante por la aspiración “de disuadir a la gente de ir demasiado al médico”. En Alemania, un enfermo puede visitar directamente a un especialista sin tener que pasar antes por el médico de cabecera. Los 10 euros por trimestre pretendían que los alemanes se lo pensaran dos veces antes de hacer visitas innecesarias o de cambiar de médico constantemente. Pero “al final, los únicos que se lo pensaban dos veces eran los que menos dinero tienen”, el pequeño porcentaje de gente para la que 10 euros trimestrales representan una cantidad significativa. El resto, pagaba a regañadientes e iba al médico igual. A fin de cuentas, “la gente va directamente al especialista porque la red de médicos de familia es deficiente”, sobre todo en las grandes ciudades.

La supresión del copago trimestral por consulta y la unanimidad con la que fue aprobada son excelentes para la imagen de la canciller democristiana Merkel (CDU) y la de sus socios liberales (FDP) en el Gobierno. El ministro de Sanidad Daniel Bahr (FDP) destacaba el mismo día de la votación parlamentaria que el fondo de sanidad del que se sirven las mutuas públicas “tiene reservas de 14.000 millones de euros”. En total, las aseguradoras públicas (llamadas cajas de enfermedad o krankenkassen) suman fondos por otros 12.000 millones de euros. Dice el ministro Bahr que este “colchón financiero” permite suprimir el copago trimestral, lo cual costará unos 2.000 millones de euros anuales. Pero no es el único copago.

Un traumatólogo de Berlín calcula que la gestión lleva una hora al día

En el Ministerio de Sanidad tratan de simplificar el rebuscado sistema de copagos de los pacientes que necesitan medicamentos o internamiento en un hospital: el que tiene un seguro público en Alemania tiene que pagar el 10% del precio de los medicamentos que les receten, con un máximo de 10. Los que cuesten menos de cinco euros los pagará el paciente. Si el medicamento cuesta 500, el enfermo pagará 10. Hay una ristra de excepciones para niños y jóvenes, que no pagan nada, así como para ancianos, enfermos crónicos y parados que viven de subsidios públicos. En total, las aportaciones de los pacientes a sus necesidades médicas no pueden superar el 2% de sus ingresos brutos anuales. Los enfermos crónicos no pagan más del 1% de sus ingresos brutos anuales. Estos pagos se han ido introduciendo paulatinamente en las últimas dos décadas y minando así el sistema de sanidad pública y universal en Alemania.

No obstante, incluso la supresión del copago trimestral ha provocado críticas. El presidente de la patronal sanitaria, Dieter Hundt, habla de “grave error” que colectivizará más los gastos de los enfermos que más acuden al médico. Más fríamente, los cinco expertos económicos que asesoran al Gobierno alertan de que la buena coyuntura económica de los últimos años ha contribuido a llenar las cajas. Cuando se enfríe la economía, alertan, se echarán de menos los 2.000 millones de euros del copago trimestral. Algunas asociaciones de médicos de cabecera, como la de Sajonia-Anhalt, han protestado por la supresión. Dicen que les permitía supervisar qué médicos visita cada paciente. Los médicos de cabecera eran los más beneficiados por el copago. Ahora piden que se limite el acceso de los ciudadanos directamente al especialista introduciendo una receta obligatoria.

Todas estas consideraciones son las que impiden que los expertos sean tajantes. “Copago sí o copago no, no es la pregunta. Hay cientos de posibles diseños”, afirma Juan Oliva, presidente de la Asociación de Economistas de la Salud (AES). Para él, lo importante, en primer lugar es decidir qué se busca con la medida, si aumentar los ingresos o evitar el consumo. La primera de las opciones es rechazada por casi todos. Como en el caso alemán, el riesgo es que los gastos de la gestión burocrática de la medida se coman los posibles beneficios económicos.

“La medida fue impopular desde el principio”, dice una diputada

Queda, por tanto, la segunda. Y aquí hay una primera consideración que hacer: que faltan estudios homologables. Hay mucha aproximación teórica, pero no existe una clara casuística que permita predecir qué va a pasar con cada pago. Ni los límites están claros. El tema del copago por consulta o urgencias es claramente un tema sanitario, pero ¿qué pasa con la comida de los hospitales? ¿Es un uso hostelero o sanitario?

“El conocimiento acumulado advierte de que el copago reduce el consumo innecesario, pero también el necesario”, señala Oliva. “Para los sanos tiene un efecto leve; a los que tienen baja renta o una enfermedad crónica le afectará más. Eso hay que tenerlo muy en cuenta cuando se diseña”, insiste. De hecho, esos condicionantes también afectan al copago farmacéutico —“que, diga lo que diga la ministra, también es sanitario”, afirma—.

El también economista Carlos Blanco resalta que el anuncio de Alemania se haya hecho ante unas elecciones. “Se había visto que ese copago era el que más incomodaba a los ciudadanos”, dice. Pero, además, destaca que “desde 2004 no se ha reducido el número de vistas al médico” pese a su implantación, y lo achaca a que ya se había conseguido eso con un “copago anterior”.

La falta de estudios lastra la toma de decisiones con base científica

Para este experto, el dilema no es tanto la cantidad que se paga, sino si se pone un límite máximo. “El problema es si se traduce en una falta de equidad”, apunta. Javier Rey, de la Fundación Alternativas, señala otros efectos. “Para empezar es un riesgo, porque se está experimentando con la salud”. “Es cierto que tiene una eficacia muy rápida”, como se ha visto en España con la modificación del copago farmacéutico, “pero también se sabe que suele haber un efecto rebote” cuando la gente se acostumbra al pago. Rey también apunta a que al instaurar el copago se abandonan otros intentos de regular la demanda, por lo que no se sabe si se podría conseguir lo mismo con otros medios.

El efecto sobre la salud es lo que más preocupa a José Luis Llisterri, presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria Semergen. Él está convencido de que este tipo de copagos “no son las soluciones para el déficit”. “Sabemos que con Reino Unido y Dinamarca somos la excepción”, porque todavía en España no lo hay por acto médico, pero en los otros países “es puramente recaudatorio”. “Si se tradujera en un descenso de la morbimortalidad, bienvenido sea, pero más bien parece lo contrario”. Llisterri señala que hay estudios al respecto en Canadá y Estados Unidos.

En Canadá se ha intentado, y al final “una de las condiciones que se impuso a todas las provincias es que no impongan barreras a la igualdad en el acceso a la sanidad”. “Hubo problemas con Ontario y Alberta”, y la regulación por parte de las provincias y Estados “ha dado lugar a conflictos”, señala Rey.

El presidente del sindicato de enfermería Satse, Víctor Aznar Marcén, es el más tajante. “Si el Ejecutivo de Angela Merkel, que es un férreo y estricto defensor del control del gasto público y si ha decidido quitar el copago y tener que poner de su bolsillo lo que hasta ahora pagaban otros, es que tiene muy claro que esta medida no consigue los resultados perseguidos”.