Joaquín Mosquera, oncólogo: “La gran traba en cáncer de pulmón es no tener un cribado para adelantarte a la enfermedad”

A lo largo de este año se diagnosticarán unos 31.200 casos de cáncer de pulmón en España, según las estimaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Se trata de uno de los tumores más frecuentes y, también, de los más devastadores: en muchas ocasiones, su capacidad para permanecer silente, sin dar síntomas hasta que la enfermedad está avanzada, lastra el abordaje terapéutico. La supervivencia global a cinco años apenas alcanza el 13%, aunque el pronóstico de cada paciente depende mucho del apellido que lleve ese tumor.

Dentro del saco del cáncer de pulmón conviven, de hecho, “muchas enfermedades diferentes”, matiza Joaquín Mosquera, oncólogo del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC). “Cada paciente es un mundo”, dice, y el curso que sigue la enfermedad puede ser radicalmente distinto según el subtipo de tumor que se manifieste. Mosquera (A Coruña, 37 años) reivindica que, pese a la complejidad de este cáncer, sí ha habido avances científicos que han ido dando pequeños pasos para mejorar la supervivencia. Uno de los últimos estudios en los que él mismo ha participado, por ejemplo, el NADIM II, ha constatado la eficacia de una combinación de inmunoterapia y quimioterapia antes de someterse a la cirugía para un subgrupo de pacientes con enfermedad avanzada —en estadio III-A—. La investigación, coordinada por el Grupo Español de Cáncer de Pulmón y publicada en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, mostró que los pacientes a los que se les administró el combo de fármacos tuvieron una supervivencia mayor que los que recibieron solo quimioterapia: un 85% de los pacientes estaban vivos a los dos años frente al 63% con el enfoque tradicional.

Pregunta. El cáncer de pulmón sigue siendo uno de los tumores con peor pronóstico. ¿Por qué no se avanza tanto?

Respuesta. Creo que sí que se avanza, pero, al final, el cáncer de pulmón son muchas enfermedades distintas: no tiene nada que ver el tumor de célula pequeña o micrócítico con el cáncer de células no pequeñas (no microcítico), donde sí hay muchos avances. Y luego, es muy importante determinar si hay una alteración molecular para poder hacer un tratamiento dirigido contra ella. Cada una es una enfermedad distinta que tienen supervivencias y respuestas diferentes a los tratamientos. Pero sí que hay avances: el gran avance de los últimos 10 o 15 años es identificar distintas alteraciones moleculares y desarrollar terapias dirigidas contra ellas y luego, la incorporación de la inmunoterapia a los distintos estadios de la enfermedad.

P. Ahora se le ha empezado a poner, efectivamente, apellidos a los tumores de pulmón, pero, ¿cuáles son las principales trabas que pone la propia biología del tumor para combatirlo?

R. El problema que hay es que, el cáncer de pulmón, generalmente, cuando da síntomas, ya está avanzado. Por eso es muy importante intentar hacer un screening, como en cáncer de mama, para intentar detectarlo en estadios más tempranos y que se pueda abordar con cirugía o radioterapia. Cuanto más avanzado está el tumor, más agresivo es, más síntomas da al paciente y más difícil es intentar un tratamiento. El cáncer de pulmón microcítico es el más agresivo que hay y, generalmente, cuando se diagnostica, ya está avanzado, pero el tumor de pulmón de células no pequeñas se puede detectar, en algunos casos, de forma más temprana. La gran traba en cáncer de pulmón es no tener un cribado que te permita adelantarte a la enfermedad.

P. A propósito del cribado, en una reunión del Grupo Español de Cáncer de Pulmón hubo un debate sobre el tema, con argumentos a favor y en contra. ¿Cree que debería implantarse?

R. Sí. Tiene que hacerse por grupos de riesgo: en pacientes grandes fumadores sí que se debería de intentar realizar un TAC de baja densidad para detectar nódulos incipientes antes de que crezcan o se diseminen por el cuerpo.

El cáncer de pulmón son muchas enfermedades distintas que tienen supervivencias y respuestas diferentes a los tratamientos”

P. ¿Hay evidencia suficiente ahora mismo para apoyar esta estrategia?

R. Sí que la hay. Como todos los screening, supone un impacto económico importante, pero todo lo que sea adelantarnos a que aparezca la enfermedad, va a suponer un beneficio tanto a las personas como para los sistemas nacionales de salud. La principal causa de cáncer de pulmón es el tabaco, así que los grandes fumadores serían probablemente los primeros indicados en las edades habituales de aparición de esto, que sería entre los 50 y 70 años.

P. La población sabe que fumar es malo, pero todavía hay un 20% de fumadores diarios. ¿Qué falla?

R. Es un tema complejo porque no es que al fumar automáticamente aparezca una enfermedad. Hay un tiempo de latencia para eso. Ahora mismo estamos viendo en las consultas un gran boom de fumadoras porque son las que se incorporaron a fumar en los años sesenta o setenta y ahora están desarrollando un tumor. Para poder ver el efecto de las campañas de no fumar en jóvenes, habrá que esperar años. Pero yo sí creo que hay un cambio de paradigma: la gente sigue fumando, pero porcentualmente cada vez menos. Las campañas de prohibición en más sitios públicos y la concienciación a nivel de medios audiovisuales (series, películas…) va teniendo más calado. La gente es más consciente de todo eso. Fumadores, por desgracia, va a ver siempre, porque hay un componente social muy importante del tabaco, sobre todo, en fiestas y reuniones, y luego, hasta que no haya de verdad una concienciación a nivel gubernamental sobre el tabaco, y al final va a ser una pescadilla que se muerde la cola: por muchas campañas que hagan, si el tabaco sigue siendo accesible, el problema está ahí.

P. ¿Qué les dicen los pacientes en la consulta cuando llegan ustedes con un diagnóstico de cáncer de pulmón por culpa del tabaco?

R. Cada paciente es un mundo. Hay gente que se lo toma como que ha estado jugando con una ruleta rusa y le ha tocado; hay también mucho sentimiento de culpa; otros se sorprenden porque hay gente que ha dejado de fumar hace 15 años y tras esos años aparece un cáncer de pulmón porque el daño está ahí. También hay gente que sigue fumando porque dice: ‘Total, para lo que me queda…”. Pero aquí hay que matizar que la respuesta a los tratamientos es peor entre la gente que sigue fumando respecto a los que lo han dejado.

P. Un estudio estimaba que dejar de fumar antes de los 35 iguala el riesgo de muerte con los no fumadores. ¿Cuál es el impacto realmente de dejarlo? ¿Cómo se relaciona con el riesgo de tener un tumor?

R. No podría decir un dato de a qué edad se iguala. Por desgracia, el cuerpo tiene memoria y el riesgo está ahí y se mantiene. Pero lo importante no es tanto el tiempo como el consumo que se hiciese. No es lo mismo un consumo esporádico de un pitillo suelto que el de la gente que tiene un hábito continuo. Y también se valora mucho en estos grandes fumadores cuándo encienden el primer pitillo: hay personas que, en la propia cama, cuando se levantan, ya se encienden el primer cigarrillo y eso es un marcador de gravedad de consumo.

P. La ciencia avanza en la investigación y el estudio NADIM II es un ejemplo de medicina personalizada de precisión. ¿Qué repercusiones va a tener?

R. Por desgracia, el cáncer de pulmón hoy en día, en la mayor parte de los casos, se diagnostica con metástasis o en estadio avanzado —es decir, que por lo menos hay ganglios afectados—. Entonces, todo lo que nos podamos adelantar a que aparezca eso es un gran avance. El NADIM II busca combinar quimioterapia e inmunoterapia antes de la cirugía —eso es la neoadyuvancia— para intentar buscar una respuesta lo más completa posible para facilitar la cirugía y, de alguna manera, la curación del paciente. En este estudio, el 93% de pacientes se consiguen operar frente al 69% tratados solo con quimioterapia que lo lograban.

P. La inmunoterapia ha llegado también al microcítico de forma modesta, pero, ¿qué sucede con ese tumor? ¿Se detecta tarde o tienen particularidades que lo hacen especialmente complejo?

R. Es un tumor muy diferente. El microcítico no tiene nada que ver con el no microcítico, son dos enfermedades completamente diferentes. El de células pequeñas es un cáncer en el que no suelen aparecer alteraciones moleculares sobre las que podamos hacer un tratamiento dirigido y está prácticamente todo asociado al consumo de tabaco. Además, está más en la estirpe de los tumores neuroendocrinos y es un cáncer en el que, en los últimos 30 años, ha habido muy pocos avances. La incorporación de la inmunoterapia con la quimioterapia para tratamiento del microcítrico con enfermedad avanzada sí ha sido una revolución porque ha aportado luz en un campo en el que no había mucha.

P. ¿Ahora en investigación se están centrando en explotar la combinación de fármacos?

R. Efectivamente, las combinaciones de fármacos son una muy buena arma, pero también tiene un doble filo. No son inocuos, dan efectos secundarios y, aunque estamos cada vez más entrenados para verlos, no podemos bajar la guardia porque se suman efectos. Por ejemplo, están las toxicidades inmunorelacionadas: lo que hacemos con la inmunoterapia es modular la propia respuesta inmune del cuerpo, que sean nuestras propias células de defensa, los linfocitos T, los que ataquen a las células del cáncer; pero, a veces, ocurre que esos linfocitos se rebelan contra el propio cuerpo y producen daño. Por suerte, no son frecuentes, pero tampoco tenemos ahora mismo las herramientas para, antes de empezar un tratamiento, poder diferenciar qué pacientes van a ser buenos respondedores, cuáles no van a responder o qué pacientes desarrollarán una toxicidad.

Hay personas que, en la propia cama, cuando se levantan, ya se encienden el primer cigarrillo y eso es un marcador de gravedad de consumo”

P. Cuando se habla de cáncer de pulmón, se piensa directamente en el tabaco. ¿Qué sucede con las personas no fumadoras que desarrollan este tipo de tumores? ¿Cómo se explica?

R. El tabaco es la principal causa sin ningún tipo de duda. Pero hay otras causas establecidas, por ejemplo, el asbesto [amianto] o el radón. Pero hay gente en la que, por desgracia, no se le identifica un factor de riesgo y en estos pacientes, lo primero que hay que hacer es buscar una alteración molecular subyacente e intentar tratarla de forma lo más dirigida posible.

P. Un estudio publicado en Nature también señalaba al papel de la contaminación en miles de muertes por cáncer de pulmón. ¿Qué saben del rol de la polución en esto?

R. Es muy difícil cuantificar el daño que hace solo un factor porque, al evaluar estos estudios poblacionales, entran en juego muchos factores. La contaminación ambiental, sobre todo en las grandes ciudades, tiene un papel muy importante, ya no solo a nivel de desarrollar un tumor, sino también de otras enfermedades respiratorias. Pero cuantificar el impacto real es difícil. Evidentemente, hay una tendencia clara de aumento de enfermedades a mayor contaminación ambiental.

P. Ahora están apareciendo más casos de cáncer en mujeres fumadoras. ¿Los tumores de pulmón se comportan igual en hombres y mujeres?

R. Se comportan de forma diferente. La presencia de distintos tumores es ligeramente distinta y el perfil de respuesta para los tratamientos es diferente, sobre todo, a la inmunoterapia: parece que hay cierta tendencia a una peor respuesta, pero no me gusta generar una alarma con esto. No porque sea una mujer que fume va a responder siempre peor, pero estos son pequeños factores que hay que tener en cuenta, sobre todo, al evaluar la respuesta. La sintomatología, aparentemente, es la misma, pero la medicina ha sido muy androcéntrica y ahora se ve que la percepción de la enfermedad y del dolor es diferente entre hombres y mujeres.

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