César Rodríguez, oncólogo: “El cáncer es como un ‘golpe de Estado’ de tus propias células”

Uno nunca sabe por dónde le lleva la vida. César Rodríguez (Salamanca, 54 años) iba para biólogo, pero acabó estudiando Medicina. Durante la carrera, cuenta, enfilaba su trayectoria profesional lejos de los pacientes, en el campo de la investigación y el laboratorio —microbiología o bioquímica, quizás—, pero conoció la medicina clínica y asistencial y se instaló al final de sus estudios como alumno interno de cardiología. Ese era su destino final hasta que dejó de serlo. Hasta que, “en el último suspiro”, en una rotación aleatoria por el área de oncología, descubrió, de la mano de su mentor, el doctor Juan Jesús Cruz, una disciplina y un mundo del que apenas conocía nada. “El cáncer, en aquel momento, en el año 1993, todavía era una enfermedad letal casi siempre, con muy escasas opciones de tratamiento. Era una especialidad donde estaba todo por hacer”, explica ahora el médico, que es oncólogo en el Hospital Universitario de Salamanca.

Han pasado 30 años desde aquellos primeros volantazos de la vida que, contra todo pronóstico, lo llevaron a la oncología y, aunque el estudio del cáncer ha dado un salto de gigante, todavía sigue siendo una enfermedad enigmática, admite Rodríguez, que acaba de estrenarse como presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) en el congreso que la organización científica ha celebrado esta semana en Barcelona.

Pregunta. Cuenta que, cuando empezó, era una disciplina en la que estaba todo por hacer. Ahora, 30 años después, ¿se ha hecho todo?

Respuesta. Se ha hecho mucho de lo que pensábamos que estaba por hacer, sobre todo para entender los tumores. Pero queda todo por hacer porque si ya lo supiéramos todo estaríamos curando la mayor parte de los tumores. ¿Qué queda por hacer ahora? Conocer los mecanismos de resistencia a los tratamientos que empleamos es probablemente uno de los retos que tenemos. Conocer también, por qué en algunos casos en los que tenemos tratamientos muy bien diseñados para hacer frente a una diana terapéutica muy específica, seguimos sin tener una eficacia homogénea en todos los pacientes: qué diferencia a los pacientes que van muy bien con un tratamiento respecto a los que no van bien; y luego hay retos mucho más básicos: el diagnóstico precoz, el reto de no tener que tratar sino prevenir, a nivel social sigue siendo un problema. No conseguimos todavía llegar al punto en el que los tumores los diagnostiquemos en etapas muy precoces.

Pregunta. Decía el oncólogo Siddharta Mukherjee en una entrevista en EL PAÍS que el cáncer sigue siendo uno de los mayores misterios de la medicina. ¿Qué opina?

Respuesta. El cáncer es uno de los mayores misterios de la medicina porque el cáncer es una revolución de tu propio organismo, es como un golpe de estado de tus propias células. Aquí es tu propio ADN, tus propias células, tu propia identidad la que se vuelve contra ti: sufre determinadas modificaciones que hacen que su comportamiento, que siempre ha sido ir contigo y ayudarte a reparar un tejido cuando se daña, se vuelva contra ti. Son los que siempre te han servido para ayudarte a resolver problemas, los que te causan un daño y además, lo hacen de una manera muy bien preparada. Si el cáncer simplemente fuera proliferación desordenada de células, nunca mataría y la cirugía curaría a la mayor parte de los tumores. El cáncer es capaz de crecer, proliferar y, en un momento dado, decir: “No estamos conformes con el problema que hemos generado aquí y ahora vamos a buscar vías de escape”. Y esas vías de escape son mucho más complejas de lo que creemos: no solo el cáncer es capaz de metastatizar porque manda células por ahí, porque si ese fuera el problema, nuestro sistema inmune es bastante listo y es capaz de identificar aquello que es extraño y lo destruiría. Es capaz de escapar y es capaz de burlar de una manera muy inteligente los propios sistemas de reconocimiento de nuestro sistema inmune. Es decir, crezco, prolifero, me escapo, soy capaz de burlar [al sistema inmune] y prolifero nuevamente en territorios que no eran los más adecuados para mí. Eso es lo que hace el cáncer una enfermedad tan difícil de entender. Y resulta que cuando ya tú has descubierto cuál es el mecanismo por el cual crece un tumor y encuentras una estrategia de tratamiento que le puede hacer daño, es capaz de desarrollar resistencias, vías de escape al tratamiento.

P. ¿Es instinto de supervivencia, al final?

R. Sí, pero de una manera muy programada. La complejidad de nuestras propias células hace que también los tumores tengan esas vías de escape. Nuestras células están diseñadas, por un ejemplo, para poder regenerarse y esa capacidad de regeneración es la que hace que los tumores también se inmortalicen. Y también sabemos que los tumores tienen comportamientos, mecanismos de crecimiento de proliferación, tan diferentes entre sí que hablamos de decenas de enfermedades diferentes y que no tienen nada que ver las unas con las otras: hay cánceres de mama que se asemejan más a determinados tipos de cáncer de pulmón cuando los analizamos desde el punto de vista genómico.

P. ¿Qué es lo que no acaba de entenderse en el cáncer?

R. En muchos tumores, sabemos los mecanismos que llevan a su desarrollo, pero no sabemos la causa primera. Cuando la sepamos, entenderemos mucho mejor todo lo que va detrás. En algunos tumores sí la sabemos: conocer que la causa del cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano ha llevado a que, con los programas de vacunación, en el futuro, en nuestro entorno, este tumor sea anecdótico.

En muchos tumores, sabemos los mecanismos que llevan a su desarrollo, pero no sabemos la causa primera. Cuando la sepamos, entenderemos mucho mejor todo lo que va detrás”

P. ¿Y si la causa es el azar? Una mutación aleatoria, por ejemplo.

R. Cuando tiene lugar un cambio que da lugar al desarrollo de un tumor, en líneas generales, tiene que fallar algo más. Una vez le oí a un profesor en una clase en Salamanca que decía que todos hacemos cáncer a diario, pero tenemos mecanismos que hacen que eso no vaya más. Mecanismos que hacen que, cuando una célula muta o prolifera de una manera inadecuada, lleven esa célula a una muerte celular programada; o mecanismos que identifican esa proliferación como extraña para que tu sistema inmune puede acabar con ella. En condiciones normales estamos preparados para que todas esas alteraciones, esas mutaciones que a diario tenemos, no vayan a más. La incógnita es por qué en algunos casos eso no ocurre.

P. El cáncer siempre se ha asociado al envejecimiento y la previsión es que las cifras de cáncer suban porque también crece la esperanza de vida. Pero también están aumentando los tumores en adultos jóvenes. ¿Qué está pasando?

R. Nunca se puede buscar una explicación con un único factor. Hay que buscar siempre un acúmulo de cosas. Fundamentalmente, esto está ocurriendo en países occidentales, donde factores ambientales y hábitos de vida relacionados con el desarrollo de tumores se han hecho más frecuentes: asistimos a una población globalmente con más sobrepeso, una alimentación que no es la más adecuada, un consumo de alcohol muy elevado, un hábito tabaquico que no somos capaces de radicar, el exceso de calorías en la dieta, el sedentarismo… También la exposición a riesgos ambientales, como la contaminación, probablemente sea otro factor. Si juntas todo eso, es lógico pensar que en una sociedad occidental que cada vez expone más pronto a sus ciudadanos a factores de riesgo, vas a tener los tumores antes. Y luego hay otro factor: la detección a edades más tempranas a veces también está relacionado con mejores técnicas de diagnóstico.

P. A propósito de la prevención secundaria, en la presentación del congreso de SEOM, advertía de la necesidad de afinar los cribados, incluso avanzar hacia cribados moleculares. ¿Hacia dónde quieren ir?

R. No podemos hacer lo difícil antes de saber hacer lo fácil. El cribado de cáncer de mama, que costó muchísimo que fuera universal, es una realidad, pero en cáncer de colon todavía hay camino por recorrer. Antes de pensar en cosas más sofisticadas, hagamos primero lo fácil. Pero es verdad que, en un determinado momento, hay que darse cuenta de que los programas de cribado tienen que ir dirigidos a las poblaciones en las que tú puedes obtener resultados en salud: no es viable hacer un TAC a toda la población para buscar cualquier tumor, pero sabemos que hay datos sólidos de que determinados estudios radiológicos en población fumadora te permitirá que haya menos mortalidad por esa causa. Habrá que combinar programas de cribado poblacional, donde tú sabes que beneficias a mucha población con una prueba sencilla y asequible, con aquellos programas más selectivos en poblaciones de riesgo.

P. La semana pasada se publicaba un estudio sobre el cribado en leche materna para detectar ADN tumoral en cáncer de mama durante el posparto. A largo plazo, ¿se verán cribados más afinados, como las pruebas moleculares?

R. La comunidad científica está convencida de que el cribado molecular será una realidad. La capacidad para detectar alteraciones moleculares que nos indiquen que hay un tumor y el origen de ese tumor, técnicamente, ya es una realidad factible, pero hay que depurarlo. El estudio con muestras de leche materna es fantástico. Otros ejemplos son que con la determinación de ADN circulante en sangre periférica tendremos que, con un análisis de sangre, identificando determinadas alteraciones moleculares, tú sabrás que esa persona tiene riesgo o está ya desarrollando de manera incipiente un tumor. Eso será una realidad indiscutible. Lo que no sabemos es cuándo seremos capaces de implementarla.

Todos hacemos cáncer a diario, pero tenemos mecanismos que hacen que eso no vaya más”

P. En la presentación del congreso también mencionó la prevención terciaria, en expacientes de cáncer. ¿A qué se refiere?

R. Hoy en día sabemos que determinados comportamientos, después de haber tenido un tumor y estar curado de ello, permiten reducir tanto, y en algunas ocasiones más que algunas estrategias de tratamiento, el riesgo de recaer. Es decir, en mujeres que han tenido un cáncer de mama que ha sido adecuadamente tratado, en los años posteriores a ese diagnóstico y al tratamiento potencialmente curativo, hay una proporción que recae, pero también sabemos que, si esas mujeres, fundamentalmente, si son postmenopáusicas, tienen un normopeso y hacen ejercicio físico bien pautado, tienen una dieta adecuada y no consumen alcohol, su riesgo de recaída es significativamente inferior.

P. Sobre el tratamiento, nunca hubo tanto arsenal terapéutico como ahora. ¿Qué les falta?

R. Tenemos muchísimo arsenal y cada vez más selectivo. Lo que hace falta ahora es identificar las poblaciones que se benefician de una determinada estrategia terapéutica. Seguimos teniendo estrategias muy modernas que, pese a que actúan sobre una diana molecular específica, cuando las utilizamos, vemos que sigue habiendo población que no responde.

P. ¿Por ejemplo?

R. Con la inmunoterapia hemos sido capaces de identificar en algunos tumores que los pacientes más respondedores son aquellos que tienen, por ejemplo, una expresión de un receptor que es PDL-1 o PD-1. Pero en determinados tipos de tumores, como es el caso del cáncer de mama triple negativo cuando lo utilizamos en neoadyuvancia [antes del tratamiento principal], PDL-1 no juega un papel a la hora de decir quién responde y quién no, así que se le pone a todos. Pese a que creamos que tenemos una medicina muy de precisión, tenemos que seguir afinando en los mecanismos que sean capaces de identificar cuáles son los pacientes que verdaderamente se benefician para no someter al tratamiento a los que no.

P. La población sigue teniendo miedo a la palabra cáncer.

R. Sigue habiendo pánico a la palabra cáncer, pero se ha desestigmatizado mucho. Hemos avanzado mucho en la visibilización del cáncer como algo normalizado, pero otra cosa es el estigma de que el cáncer mata: todavía queda mucho camino por recorrer. Es verdad que el cáncer sigue siendo una enfermedad con mucha mortalidad y mientras tenga una mortalidad elevada, seguirá siendo una enfermedad que transmite miedo y temor. Aquí solo hay una opción: tenemos que seguir mejorando los resultados terapéuticos y transmitírselos a la población para que entienda que, en este momento, determinados tumores que antes tenían un pronóstico infausto, ahora somos capaces de que los pacientes convivan con la enfermedad y tener una vida normalizada.

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