Los límites de la terapia hormonal de la menopausia: no se recomienda para prevenir enfermedades, pero sí para tratar sofocos severos

La terapia hormonal de la menopausia baila en una especie de montaña rusa de uso, abuso y desuso desde hace años. Estos tratamientos, que suplen las hormonas que deja de generar el útero tras la última regla, se usaban el siglo pasado como una especie de elixir de la eterna juventud y de la feminidad, el cóctel perfecto para paliar los sofocos tras la menopausia y prevenir enfermedades crónicas. Pero cayeron en desgracia cuando, en 2002, un estudio asoció su consumo con un mayor riesgo de desarrollar cáncer y otras dolencias. El tiempo —y la ciencia— concluyó después que ni tanto ni tan poco; y se afinaron riesgos, beneficios y recomendaciones. Pero la bruma de reticencias que se generó entonces persiste aún hoy entre médicos y pacientes. Las sociedades científicas, sin embargo, han zanjado el debate: la terapia hormonal no es recomendable para prevenir enfermedades crónicas, pero sí para tratar síntomas severos de la menopausia, como los sofocos.

Cada mujer es un mundo. No hay un calendario exacto ni dos menopausias iguales. El fin de la menstruación suele llegar entre los 45 y los 55 años y el climaterio, que es todo ese proceso de tránsito entre la edad fértil y el fin de los ciclos menstruales, es muy variable. Los síntomas, si los hay, dependen de cada caso. Y su intensidad, también: el 80% experimenta algún síntoma asociado a la menopausia, pero no todas de forma agresiva. De hecho, la prevalencia de problemas vasomotores (sofocos, sequedad vaginal, sudores nocturnos...) de carácter moderado o grave es incierta; un estudio señalaba que en Europa era del 40%; en Estados Unidos, del 34%; y en Japón, del 16%.

En lo que coinciden los expertos consultados es en que estos síntomas, si son severos, merman muchísimo la calidad de vida. Y la terapia hormonal con estrógenos y progesterona sigue siendo el tratamiento más eficaz para paliarlos, defiende María Jesús Cancelo, vicepresidenta de la Sociedad Española de Ginecología (Sego). “Ha habido muchas investigaciones y diferentes maneras de entender la terapia hormonal. Hoy es un tratamiento para el alivio de síntomas. Otra cosa es que se usase para prevenir enfermedades crónicas: antes se pensaba que era el tratamiento para la eterna juventud”, recuerda.

Femenina siempre fue el eslogan, la consigna y hasta el nombre de un libro que empapó el discurso en la calle en los años sesenta. Era el azote ideológico contra ese proceso vital, entonces entendido incluso como enfermedad, que es la menopausia: esta etapa, que llega con el fin de la menstruación y significa el cese de la actividad ovárica, implica la caída de la producción de las hormonas femeninas, como los estrógenos y la progesterona, que influyen en la regulación de muchos procesos orgánicos. Entonces, la terapia de reemplazo hormonal se alzó como el tratamiento liberador para conservar la feminidad, paliar los síntomas e, incluso, prevenir enfermedades cardiovasculares o el cáncer.

Impacto del estudio WHI

Se consumía masivamente, sobre todo en Estados Unidos, hasta que en 2002, la publicación del estudio Women’s Health Initiative (WHI), sacudió la evidencia conocida. Tras estudiar a más de 16.600 mujeres posmenopáusicas sanas de entre 50 y 79 años a las que se les dio terapia hormonal de estrógenos y progesterona o placebo, los autores concluyeron que, como tratamiento para prevenir enfermedades crónicas, los riesgos superaban los beneficios: aumentaba el riesgo de cardiopatías, ictus y cáncer de mama. Aunque el estudio no abordaba los riesgos a corto plazo de este tratamiento para paliar síntomas de la menopausia, el consumo de terapia hormonal cayó estrepitosamente y la sombra de la sospecha se instaló en la calle y en las consultas.

Hasta hoy, lamenta Silvia P. González, portavoz de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM): “Desde que surgió el WHI, se creó una disrupción. Probablemente, entonces se indicaba demasiado y mal, pero ahora hay mucha reticencia derivada del desconocimiento”. Y defiende que, desde el WHI, han cambiado muchas cosas: “Tradicionalmente, se ponían hormonas sintéticas que no se parecían en nada a las nuestras y tampoco estaba claro cuánta dosis dar. Antes vamos buscando la dosis mínima eficaz y las hormonas que más usamos son estrógenos y progesterona natural”.

Cancelo concuerda que el debate propiciado por el WHI generó “miedos”. “Al estudio WHI se le dio una difusión extremadamente partidista de efectos negativos que hizo que casi se dejase de usar por el miedo de las mujeres y las reticencias de los médicos. Pero esa información se ha ido reanalizando”, defiende. Estudios posteriores demostraron, de hecho, que el nivel de riesgo varía cuando se estratifica por edad, factores de riesgo o tiempo desde la menopausia. A mayor edad, por ejemplo, más riesgo, y en el WHI, si bien había mujeres más jóvenes, la media de edad fue alta, de 63 años.

González y Cancelo recuerdan que hasta los propios autores “matizaron” sus conclusiones. En un artículo publicado en 2016 en el New England Journal of Medicine, dos investigadores que participaron en el WHI advertían de que los hallazgos de 2002 “se utilizan de manera inapropiada para tomar decisiones sobre el tratamiento de mujeres de 40 y 50 años que tienen síntomas vasomotores angustiantes”.

Tratar sí, prevenir no

La clave de la confusión, destacan las voces consultadas, está en los matices. Para empezar, porque no es lo mismo tratar que prevenir. El ensayo WHI estudiaba el uso de la terapia hormonal como prevención primaria de diversas enfermedades, no como tratamiento contra los síntomas de la menopausia. Y, como método preventivo, se concluyó que, aunque se había visto un efecto positivo contra la osteoporosis o el cáncer de colon, los riesgos globales eran más altos que los beneficios.

Sin embargo, como tratamiento contra los sofocos o la sequedad vaginal, los expertos mantienen que sí sigue habiendo un consenso internacional: la terapia hormonal funciona y está recomendada en un grupo concreto de mujeres.

Con la evidencia científica disponible, la comunidad científica ha fijado el perfil más seguro: mujeres posmenopáusicas sanas, con síntomas vasomotores severos y menores de 60 años o con menos de 10 años desde el inicio de la menopausia. Las contraindicaciones más claras en este grupo son tener antecedentes de cáncer hormonodependiente, de trombos, de accidentes cerebrovasculares o de infartos.

La última revisión del Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) sobre la terapia hormonal, incide en las conclusiones del WHI: descarta estos tratamientos para la prevención de enfermedades crónicas y recuerda que existe un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, coágulos de sangre, enfermedad de la vesícula biliar, incontinencia urinaria, demencia y cáncer de mama. Esta recomendación, matiza, “no aplica a personas que consideren la terapia hormonal para el control de síndromes posmenopáusicos”.

La actualización del USPSTF, sin embargo, ha levantado críticas. “Es igual que el del 2017 y se vuelve a centrar en el WHI. Todo eso ya está superadísimo. Lo que dice no tiene nada que ver con lo que digo yo: no nos aporta nada y no nos restringe el uso. En España la terapia hormonal ya nunca ha tenido una indicación preventiva”, protesta González.

Un editorial de Jama también advierte del mensaje contraproducente que pueden originar las recomendaciones del USPSTF si pacientes y médicos confunden la prevención de enfermedades con el tratamiento sintomático de la menopausia: sus conclusiones, mal entendidas, pueden servir de “justificación para renunciar a la terapia hormonal para el tratamiento sintomático”, avisan las autoras. Y recuerdan que, si bien para la prevención de dolencias crónicas existen otras alternativas eficaces (como los bisfosfonatos contra la osteoporosis), para los síntomas vasomotores de la menopausia “aún no se han identificado tratamientos no hormonales que sean tan eficaces como la terapia hormonal”.

Las autoras de este artículo alertan, de hecho, de la proliferación de medicamentos alternativos con sus propios efectos secundarios, como inhibidores de la recaptación de serotonina (antidepresivos) o gabapentina (antiepilépticos), para tratar los sofocos y esquivar la terapia hormonal: “Para pacientes sintomáticas en los primeros años de la posmenopausia, podría decirse que es problemático evitar la terapia hormonal y favorecer tratamientos potencialmente menos efectivos, cuando no se han evaluado las implicaciones a largo plazo de esos tratamientos para la salud”, apuntan, y defienden que “no deben tener miedo a considerar” la terapia hormonal para tratar síntomas angustiantes.

Reticencias médicas

Con todo, sigue habiendo voces, dentro de los propios expertos, que mantienen sus reticencias con la terapia hormonal. Enriqueta Barranco, ginecóloga e investigadora de la Universidad de Granada, insiste en prescribirla solo “si la mujer lo pide, si tiene síntomas (como sudoración, acaloramiento y sequedad vaginal) que puedan mejorar con el tratamiento y siempre y cuando no haya factores de riesgo que lo contraindiquen”. Barranco teme que se abuse de estos fármacos: “No es tan grande el número de mujeres que tienen síntomas requeridos de tratamiento. Y hay mujeres que desean seguir con sus vidas sin fármacos y nos empeñamos en tratarlas. No podemos obligar, pero sí hay mucha coacción”, protesta.

González apuesta por “exponerle todas las herramientas a la paciente para que tenga capacidad de decidir”. Beneficios y riesgos, que los tiene, como cualquier medicamento, recuerdan las autoras del editorial de Jama: “Los médicos recetan rutinariamente muchos medicamentos para el alivio sintomático que conllevan riesgos conocidos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos o relajantes musculares) y los pacientes están dispuestos a correr esos riesgos a cambio de un alivio eficaz de los síntomas”.

“Hay que individualizar cada terapia y cada paciente”, enfatiza González, que recuerda que hay varias vía de administración (transdérmica, oral, en gel o en spray) y distintas formulaciones y dosis. Por ejemplo, las mujeres con un útero sano no pueden tomar solo terapia con estrógenos porque aumenta el riesgo de cáncer de endometrio; en ese caso, el tratamiento es combinado, de estrógenos y progesterona para evitar que el endometrio prolifere sin control hasta desarrollar un tumor. Las mujeres a las que se la extirpado el útero sí pueden tomar terapia hormonal solo de estrógenos.

“A corto plazo, la terapia hormonal incrementa el riesgo de tromboembolismo, principalmente durante el primer año de uso, por eso es de los riesgos que más miramos a la hora de prescribir (además del riesgo cardiovascular y de cáncer de mama). Pero el aumento es netamente menor que el que producen los anticonceptivos y el embarazo”, apunta la portavoz de la AEEM. El riesgo de cáncer, agrega Cancelo, también existe, pero es, según la ginecóloga, “muy escaso”: “En el WHI el valor de riesgo relativo era de 1,23 y el riesgo de cáncer en las mujeres que se divorcian es de 2,26 [está asociado al aumento del estrés, que modifica la inmunidad del organismo]. Cuando se habla de riesgo, hay que ponerlo en su justa medida”.

Barranco, sin embargo, defiende su criterio conservador: “Una paciente con enfermedad cardiovascular, si me pide terapia hormonal, no se la doy. He tenido pacientes que después de prescribir han tenido un accidente cerebrovascular y no quiero que ocurra”.

La investigadora alerta, además, de la presión de la industria farmacéutica, aunque Miquel Angel Checa, ginecólogo del Hospital del Mar, discrepa: “La industria aprieta cero para que recetemos estrógenos porque son baratísimos y no les revierte en nada, así que no lo promocionan para nada. El consumo, de hecho, es muy bajo y suele ser a demanda de ellas”.

La compañía Theramex, que comercializa terapia hormonal, ha patrocinado la impresión de una guía de la AEEM sobre criterios de elegibilidad de estos tratamientos, aunque González rechaza cualquier influencia: “El proyecto lo hizo la AEEM de forma independiente. Lo que hizo Theramex fue, después, una vez realizada nuestra revisión sistemática en colaboración con la red Cochrane [una organización internacional sin ánimo de lucro para elaborar información sanitaria creíble y sin patrocinios comerciales], fue comprar derechos de difusión. Pero ellos no patrocinaron la génesis de los criterios en sí y por supuesto, no influyeron en las conclusiones”.

Los expertos insisten en que para prescribir la terapia hormonal, lo principal es estudiar caso a caso. E informar a las pacientes de todo. Y seguir investigando más, añade Barranco: “Hay que saber por qué envejecemos y por qué unas sufren síntomas severos cuando se les va la menstruación y otras no”.

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