En busca de un fármaco para despertar del coma

El neurocientífico Leandro Sanz trabaja en el Coma Science Grop -uno de los centros de investigación líderes en el mundo en el estudio de pacientes con estados alterados de conciencia- con un claro objetivo: mejorar la atención médica de los pacientes en coma, en estado vegetativo y en estados de mínima conciencia. Sanz, junto a sus colegas de la Universidad de Lieja, en Bélgica, a la que pertenece este centro, estudia el uso de un fármaco llamado apomorfina, un derivado sintético de la morfina que se usa en investigación y en pacientes de párkinson, que podría fomentar la recuperación de los pacientes que se encuentran en estado vegetativo y en estado de mínima conciencia. Aunque el medicamento aún se encuentra en fase de experimentación, todo indica que sí produce mejoría en algunos pacientes pero, ¿en cuáles?

La muerte cerebral no tiene vuelta atrás

"La llegada al coma comienza con una lesión cerebral grave en el paciente, que puede ser el resultado de diferentes causas (un traumatismo craneal, un paro cardíaco o una hemorragia cerebral). Los pacientes suelen pasar por una fase inicial y temporal de coma, en la que el cuerpo mantiene las funciones vitales pero sin signos de conciencia visibles y los ojos permanecen cerrados. Algunos de estos pacientes tendrán daños cerebrales demasiado importantes para recuperarse y progresarán a la muerte cerebral, ya sea espontáneamente o (lo más frecuente) por el retiro intencional del soporte vital en cuidados intensivos", explica Sanz. La muerte cerebral se define por criterios muy estrictos y, desde la introducción del término en 1959, ningún paciente declarado en este estado tras una evaluación correcta ha recuperado la actividad cerebral.

Dentro del porcentaje que sobrevive, hay algunos afortunados que van recuperando la conciencia, van progresando y finalmente se recuperan, otros que pasarán a lo que se denomina síndrome de enclaustramiento (personas que están paralizadas, no pueden moverse, respirar, tragar o hablar, pero que tienen sus funciones cognitivas intactas, son conscientes de todo lo que pasa) y hay otro subgrupo de pacientes que salen del coma pero entran dentro de lo que se llama un estado de conciencia alterado. "Dentro de este último grupo, un porcentaje de ellos restaurarán sus ciclos básicos de sueño-vigilia y apertura de ojos sin signos de conciencia, es decir, que pasarán a un estado que se conoce como estado vegetativo", (aunque en la jerga científica ahora predomina el término "síndrome de vigilia sin respuesta", debido a cuestiones éticas con la palabra "vegetativo").

"Cuando el paciente se encuentra en estado vegetativo por más de 6 a 12 meses y no se ven cambios se considera que es un paciente en estado vegetativo permanente sin posibilidad de recuperación, pero algunos, antes de caer en esa fase, pasan a un estado de conciencia mínima, en la que pueden permanecer hasta su fallecimiento, o, por el contrario, puede significar una fase intermedia de cara a la recuperación. Finalmente, podemos decir que los pacientes salen de ese estado de conciencia mínima cuando son capaces de comunicarse funcionalmente (es decir, que pueden responder correctamente a 6 preguntas simples, tipo sí/no) o de utilizar objetos (un peine, un bolígrafo, una taza)", relata el especialista.

Estos matices dejan claro que salir del coma no es como lo pintan las películas, en las que los pacientes suelen despertar un poco aturdidos pero como si nada hubiera pasado. Y es comprensible que la diferencia entre estado vegetativo y mínima conciencia no signifique gran cosa a muchas personas, pero los científicos aseguran que determinar el nivel de conciencia es extremadamente importante, fundamentalmente porque el pronóstico varía mucho. "Solo un 10% de los pacientes en estado vegetativo logra despertar a un mes de producirse la lesión o accidente que ocasionó el coma, mientras que hasta un tercio de los pacientes en estado de conciencia mínima lo logra en el mismo periodo de tiempo", cuenta Sanz.

Un difícil diagnóstico

Los criterios estandarizados y las definiciones internacionalmente reconocidas de los trastornos de la conciencia han sido establecidos muy recientemente, y aún están sujetos a debate. El consenso sobre el estado vegetativo alcanzado en 1994 por el Multi-Society Task Force, seguido de la definición de estado de mínima conciencia en 2002 y el establecimiento de una escala clínica estandarizada (la Escala de Recuperación de Coma, revisada en 2004) constituyen hitos históricos en este campo. Antes de que existiesen todas estas definiciones formales, los pacientes frecuentemente recibían el diagnóstico de estado vegetativo, pero hoy se sabe que, si se les hubiera realizado una técnica de evaluación adecuada, muchos de ellos podrían haber mostrados signos de conciencia.

Otro punto de inflexión llegó en 2006, con el impactante caso de una paciente de 22 años que llevaba cinco en estado vegetativo tras un accidente de tráfico. Sus médicos pensaban que no presentaba conciencia alguna hasta que un estudio reveló, gracias a la utilización de escáneres cerebrales, que estaba entendiendo perfectamente todas las peticiones que le estaban haciendo sus cuidadores. En el experimento, los especialistas hablaban con ella y le pedían que se imaginara jugando al tenis o caminando por su casa. Gracias a la técnica de resonancia magnética, los científicos comprobaron que era capaz de visualizar estas órdenes, ya que la región del cerebro que se activa cuando nos movemos, o imaginamos ese movimiento, se iluminaba en los escáneres. Antes de este caso, el diagnóstico estaba basado fundamentalmente en el comportamiento del propio paciente: todo dependía de su capacidad para mostrar su capacidad cognitiva y de la experiencia y habilidad del médico para detectarla.

Pero, independientemente de estos avances, hoy en día el diagnóstico tampoco es fácil. Prueba de ello es que estudios recientes han demostrado que solo el 60% de todos los casos diagnosticados como estado vegetativo lo son de verdad. El 40% restante, cuando son evaluados por un equipo experto con acceso a las técnicas de neuroimagen adecuadas, se ha encontrado que, en realidad, están conscientes. "Y se ha demostrado que los pacientes en un estado de conciencia mínima pueden sentir dolor, emociones y hasta cierto punto entender lo que les decimos", apunta Sanz. Aunque advierte de que "es crucial tener en cuenta que esta población es muy heterogénea y que cada paciente tiene un perfil único de conciencia", subraya.

El principal problema es que no todos los hospitales y clínicas cuentan con dispositivos de neuroimagen avanzados, que son clave junto con una evaluación muy metódica del paciente, para acertar con el diagnóstico. "Son muy caros y no están disponibles para todo el mundo, por lo que desde nuestro centro en Bélgica también intentamos promover un uso más amplio de repetidas evaluaciones clínicas usando la Escala de Recuperación de Coma (una escala que fue revisada en el 2004 y que consiste en evaluar la profundidad del estado mediante pequeñas pruebas que permiten a los médicos observar cómo el paciente reacciona ante ciertos estímulos, como dolor o sonidos) y entrenando a los médicos adecuadamente", apunta el neurocientífico.

Apomorfina, una oportunidad en fase de estudio

Toda esta precisión respecto al diagnóstico es necesaria para conocer el punto exacto de consciencia del paciente y optar por ofrecerle nuevos fármacos con los que se está investigando. Por ejemplo, la mencionada apomorfina, un fármaco con el que Sanz y su equipo están obteniendo resultados muy positivos. "Durante los 30 días previos al tratamiento, durante los cuales el paciente acude al hospital universitario de Lieja para someterse a una evaluación (a través de un PET cerebral, TAC y electroencefalograma, electroencefalograma de alta densidad…), lo que hacemos es observar el estado inicial y la evolución del enfermo. A continuación, tratamos al paciente con apomorfina durante 30 días con un seguimiento minucioso de su nivel clínico de conciencia, a través del electroencefalograma, y observamos posibles efectos secundarios. Después de esta fase, el paciente regresa a Lieja para repetir el examen de neuroimagen, comparando la actividad cerebral antes y después del tratamiento, y volvemos a observarle durante otros 30 días después del final para identificar sus efectos. A los 6, 12 y 24 meses después del tratamiento se vuelve a hacer un seguimiento, ya a distancia, mediante entrevista telefónica con unas preguntas estandarizas sobre su estado", relata el neurocientífico.

Los resultados en los tres primeros pacientes tratados han sido muy satisfactorios, ya que mostraron una mejoría general en todas las pruebas que se les hicieron de neuroimagen y neurofisiológicas. Uno de los participantes, que no podía comunicarse de ninguna manera al inicio del tratamiento, podía mover sus manos en respuesta a unas órdenes determinadas al concluirlo. Otro comenzó a girar la cabeza cuando se le llamaba por su nombre, mientras que un tercero fue capaz de responder a las preguntas con un "sí" o un "no", vestirse y afeitarse con ayuda. El equipo del hospital universitario de Lieja sigue investigando con este fármaco, pero también con otros como el zolpidem, que ha mostrado un efecto positivo, aunque pasajero, en una pequeña proporción de pacientes tratados después de una sola dosis. La amantadina, con una acción similar a la apomorfina, también está en la lista, así como otras técnicas terapéuticas como la estimulación cerebral no invasiva mediante dispositivos eléctricos o magnéticos.

Lejos de poner la nota pesimista a la esperanzadora noticia, la última pregunta es inevitable: ¿merece la pena? Se refiere a lo que ocurre al despertarse y a las condiciones en las que se encuentran estos pacientes al regresar, ¿no estarán demasiado deteriorados como para disfrutar una mínima calidad de vida? Sanz dice que "cada paciente es único y la recuperación puede ser muy difícil de predecir con precisión, debido a la multitud de factores que intervienen en este complejo proceso. Dicho esto, los pacientes que despiertan a menudo pasan por una fase inicial de estado de confusión, con varias alteraciones cognitivas como un déficit de memoria o de atención, así como limitaciones físicas como la parálisis. Con la ayuda de la terapia neuropsicológica, la logopedia y la fisioterapia, estos déficits pueden ser superados lentamente, además de que los pacientes también encuentran ellos mismos técnicas para afrontar su nueva vida y ser capaces de funcionar en la rutina diaria con su discapacidad". Algunas de estas personas han sido capaces de volver a tener una vida normal y regresar al trabajo, mientras que otras han despertado pero necesitarán asistencia de familiares o profesionales de la salud durante toda su vida. "No creo que debamos ser nosotros desde el exterior quienes juzguemos su calidad de vida, ya que cada individuo tiene su propia escala de calidad de vida, lo que él mismo considera aceptable".