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Alerta sanitaria

La enfermera alimentó a dos bebés y se equivocó con Ryan

La inspección cierra el informe sin hablar con la persona que cometió el error - Sanidad no hará pública la investigación sobre la muerte de Dalila

Eran las nueve de la noche y el turno de la enfermera estaba a punto de terminar. Había pasado la jornada, su primer día en la UCI de neonatos, ayudando a sus dos compañeras y familiarizándose con la unidad. Entonces llega una urgencia. Un prematuro de otra unidad empeora y lo trasladan a la UCI. Lo atiende el médico y las dos enfermeras expertas. A esa hora, a dos bebés les toca comer. La auxiliar se dispone a darles la alimentación, pero le piden que espere porque la necesitan en la urgencia. La enfermera novata se ofrece a hacerlo ella. A uno le administra la nutrición enteral correctamente. Con el otro se equivoca. Era Ryan.

La enfermera se confundió de tubo. En lugar de administrar la alimentación por la sonda nasogástrica lo hizo por la vía venosa, según constata el informe preliminar de la Inspección de la Consejería de Sanidad. Nadie se dio cuenta del error hasta una hora y cuarto más tarde, cuando la dosis entera ya había pasado, sonó el aviso de la bomba y una enfermera del turno de noche se acercó a la incubadora. Llamó al médico, que retiró la vía y le hizo análisis al bebé. A medianoche Ryan empeora. Le hacen más pruebas, lo medican, le ponen derivados sanguíneos durante toda la madrugada. A las ocho de la mañana programan hacerle una exanguinotransfusión (limpieza de sangre), pero ya no se puede. Está muy grave. Muere a las 11.30 horas.

El informe no se detiene a explicar la confusión, pero fuentes de Sanidad detallaron ayer que la enfermera colocó la alimentación en la bomba correcta. De ésta sale un tubo que se tiene que conectar, de manera manual, con la vía correspondiente. Tanto la sonda nasogástrica como la vía venosa -dos tubos del mismo grosor y color que terminan más o menos a la altura del abdomen del prematuro- acaban en una llave, que es exactamente igual en ambos casos. La enfermera los confundió.

La Inspección redactó el informe sin hablar con la trabajadora. Únicamente lo hizo con los testimonios de sus compañeros. Fuentes de Sanidad explicaron ayer que trataron de recabar su versión de los hechos el lunes, pero que la enfermera, que sigue apartada de su puesto y bajo medicación en su casa, no se encontraba en condiciones. Ahora, añadieron, corresponde al juez tomarle declaración. Los inspectores, según la misma fuente, sí contaron con el relato que hizo la trabajadora ante la supervisora, en el hospital, que quedó recogido en un acta.

La Inspección de la Consejería de Sanidad elaboró un informe semejante cuando falleció por gripe A la madre de Ryan, Dalila, a los 20 años, después de pasar 15 días ingresada en la UCI. Previamente había ido tres veces a urgencias, y las tres la habían mandado a casa. Su familia anunció que demandaría a los servicios de salud por negligencia. La Consejería aseguró ayer que no va a hacer público ese informe. "No se puede dar a conocer porque es eminentemente clínico", aseguró la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, Ana Sánchez. El informe de Ryan que se ha facilitado a los medios, añadió, se ha retocado para eliminar los datos clínicos que también contenía. "El texto lo han estudiado todos los jefes de urgencias de la Comunidad de Madrid y la Sociedad de emergencias", afirmó.

La enfermera, según detalla el informe, estaba trabajando desde junio en la unidad 3A de pediatría. Ese día, domingo, en su servicio había ocho pacientes y dos enfermeras, mientras que la unidad 3E de nefrología únicamente tenía ingresado a un paciente y estaban asignadas dos enfermeras. La supervisora decició enviar a una de nefrología a pediatría, y destinar a la enfermera que después cometería el error al área de cuidados intensivos. "Sin llevar pacientes a su cargo", subraya el informe. La propuesta, añade, fue "aceptada de buen grado" por la profesional. Ya en la UCI, estuvo "tutelada por otras dos enfermeras" en un box con capacidad para cuatro pacientes. La supervisora pasó por allí la última vez a las 21 horas.

La Inspección concluye su informe recomendando establecer "con carácter urgente" en las unidades de cuidados intensivos de todos los hospitales madrileños "mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que deben ser administrados por diferentes vías (enteral y parenteral)".

Las 'bombas inteligentes' no lo hubieran evitado

El sistema informático que el consejero de Sanidad, Juan José Güemes, anunció ayer que instalará en todas las UCI de los hospitales madrileños no hubiera evitado el error que causó la muerte del pequeño Ryan. Esos sistemas avisan en caso de que, al cargar la medicación en la bomba, la concentración, la velocidad de administración o la dosificación no sean las que el paciente tiene pautadas. En el caso de Ryan, el error no se produjo al introducir la jeringa en la bomba, sino después, a la hora de conectar el tubo a la vía correcta. La 'bomba inteligente' no hubiera detectado la equivocación. Utilizar llaves (conexiones) diferentes, que no sean compatibles como ahora, sí hubiera evitado el error humano.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Sábado, 18 de julio de 2009

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