El problema no es la calidad, sino la espera

A juicio de los médicos que convocaron huelga esta primavera pasada en Cataluña, son bastantes las cosas que deberían mejorarse en nuestro Servicio Público de Salud a los 20 años de la aprobación de la Ley General de Sanidad; sin embargo, el presente comentario no va a tratar de las razones que, desde su punto de vista, les impulsaron a tomar esta grave decisión (durante las huelgas se suspendieron 220.000 visitas ambulatorias, otras 42.000 a especialistas hospitalarios y 2.100 intervenciones quirúrgicas). Aprovechando la presentación de un informe elaborado conjuntamente por la Universidad de Harvard y la Fundació Biblioteca Josep Laporte (www.fbjoseplaporte.org), es mi intención abordar la problemática del Servicio Público de Salud, no desde la óptica del médico hospitalario, sino usuario potencial y principal protagonista cuando asume el papel de enfermo; es decir, del ciudadano.

El informe se fundamenta en los contenidos de entrevistas individuales realizadas en los últimos meses a una muestra representativa de ciudadanos adultos de la población española, y entre los numerosos datos de interés que contiene, me gustaría centrarme en uno que ha llamado poderosamente mi atención: el principal problema detectado por los usuarios no es de calidad, sino de espera.

En efecto, al preguntarles mediante la técnica de "pregunta abierta o sin categorías de respuesta prefijadas" cuáles eran los problemas más importantes del actual sistema de asistencia sanitaria, la mayor parte de las respuestas obtenidas han confluido libremente en el ámbito de los tiempos de espera. Las cuatro respuestas más frecuentes han sido: 1) Las listas de espera en general (29%); 2) las listas de espera para especialistas (17%); 3) las listas de espera para intervenciones quirúrgicas (14%), y 4º) las listas de espera para médicos de familia (11%). Siempre los tiempos de espera.

Los demás aspectos (calidad de la asistencia, falta de atención, financiación, organización, etcétera) sólo consiguieron reunir, cada uno de ellos, menos del 10% de respuestas y es de señalar que entre estos últimos también se encontraban las categorías "tiempo de espera en urgencias", "listas de espera para revisiones" y "lentitud". En otras palabras: El tema más importante que afecta a la satisfacción de los ciudadanos españoles en relación con su sistema de salud es la falta de atención médica en el momento en que se desea. Ante esta realidad, creo que deberíamos preguntarnos por qué para el paciente tienen tanta importancia los tiempos de espera. La respuesta no es difícil: los tiempos de espera son tiempos de sufrimiento.

En la medida en que defendamos -como Broggi, como Cassell, como Callahan, como Gracia, como Laín, como Loeser y Melzack, como tantos otros maestros- que la curación de la enfermedad y el alivio del sufrimiento son obligaciones gemelas de la profesión médica, es lógico que, a partir de esta premisa, tratemos de averiguar qué situaciones de espera son susceptibles de producir mayor sufrimiento en el paciente.

Evidentemente, las características biográficas e idiosincráticas de cada persona, el grado de confianza en el médico y en la institución que lo atiende, así como la actitud empática del facultativo, y el apoyo familiar que recibe pueden influir en sus reacciones, pero, en general, se puede afirmar que, en igualdad de condiciones, el paciente padecerá mayor sufrimiento cuanta mayor sea la importancia que atribuya a la enfermedad que padece, o cree padecer, y cuanta mayor incertidumbre tenga sobre: a) el diagnóstico, b) las características y consecuencias de la enfermedad, y del tratamiento que se va a seguir, y c) la fecha de comienzo, duración y posibles secuelas de dicho tratamiento. A esta incertidumbre también puede contribuir: d) la falta de continuidad o coherencia en los profesionales que deben atenderlo.

Desde un punto de vista subjetivo, los tiempos de espera más penosos para aquellos que temen sufrir una grave dolencia serán los que anteceden al diagnóstico y, en caso de confirmarse la mala noticia, los que separan este momento del comienzo del tratamiento. Asimismo, será crítica la aproximación temporal a las pruebas de seguimiento periódicas que deban certificar en el futuro el estado de sus datos críticos (radiografías, analíticas, presión ocular, etcétera) y la ausencia o presencia de recidivas.

Tal vez no se puedan disminuir algunos tiempos de espera sin poner en peligro la misma existencia de la sanidad pública pero podemos preguntarnos, ¿existe en la actualidad una gestión óptima de los tiempos de espera? ¿Hay médicos suficientes para proporcionar una atención adecuada? ¿Se procura que los equipos que atienden al enfermo sean estables? ¿Se presta atención a los profesionales quemados? ¿Conoce el enfermo en todo momento a quién, cuándo y cómo tiene que dirigirse para despejar con rapidez sus dudas? ¿Poseen los médicos y demás personal sanitario buenas estrategias de comunicación? ¿Por qué se prescinde -en los hospitales públicos pero no en la consulta privada-de la experiencia de los médicos que llegan a los 65 años en plenitud de facultades cuando se elige presidente del Real Madrid a un hombre de 83 años y Papa a otro de 89?

Suele aparecer, además, en el campo de la salud, una contradicción de valores ya que, por una parte, desde los congresos científicos y las revistas médicas especializadas, se destaca la importancia de escuchar al paciente, lo cual se sintetiza en las viejas palabras de Sir William Osler: "Es más importante conocer qué persona tiene la enfermedad que la enfermedad que tiene el paciente" (It is more important to know what person has the disease than the disease itself). Por otra parte: a) durante el adiestramiento profesional, lo que se recompensa al médico en formación es la conducta de obtener información en el mínimo tiempo posible, y b) desde la administración, se cuantifica y limita a escasos minutos la relación entre el médico y el enfermo.

Finalmente, en unos momentos en los que tanta importancia se da a la calidad de vida, tal vez sea la ocasión de sintetizar que la pérdida de calidad de vida en los pacientes suele producirse cuando: aparecen sentimientos de impotencia (pérdida de control), de los que los tiempos de espera inciertos constituyen un buen ejemplo; desesperanza (pérdida de motivos para continuar viviendo), e inutilidad (pérdida de autoestima, convencimiento de que somos una carga o que a nadie le importa nuestra existencia). Para poder ayudar al enfermo, hay que saber preguntar; es necesaria una actitud de escucha activa; la empatía, las estrategias de comunicación y el tiempo son imprescindibles.

Decía Marañón que el mejor instrumento del médico es la silla.

Ramon Bayés es profesor emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona (ramon.bayes@uab.es)