Selecciona Edición
Conéctate
Selecciona Edición
Tamaño letra
Reportaje:

Llega la medicina personalizada

Los avances en genética permitirán elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente

Conocer el perfil genético de los pacientes permite optimizar el uso de fármacos para aumentar los beneficios y reducir los efectos secundarios. Los primeros pasos ya se han dado y en EE UU algunos medicamentos incluyen en las etiquetas información sobre su especial indicación para enfermos con determinadas alteraciones genéticas.

La era de la medicina personalizada está a la vuelta de la esquina. Según los expertos, cada vez habrá más tratamientos a medida basados en la composición genética de los enfermos o en otras evaluaciones médicas. Esto permitirá a los pacientes obtener fármacos que les serían más beneficiosos y evitar efectos secundarios graves.

Pero diseñar medicamentos a medida para los pacientes puede suponer problemas para los médicos, al igual que para los fabricantes farmacéuticos. Las transfusiones de sangre son un ejemplo. Los centros de transfusión preferirían disponer de un único tipo de sangre adecuado para todo el mundo, en lugar de verse obligados a tener reservas de distintas clases y de preocuparse porque puedan ocurrir problemas graves si se realiza una transfusión equivocada.

Herceptin está indicado en un tipo de cáncer de mama con altos niveles de proteína Her2

EE UU incluye información de pruebas genéticas en las etiquetas de ciertos medicamentos

Aun así, muchos médicos, entes reguladores, analistas de mercado y directivos farmacéuticos coinciden en que, a pesar de los obstáculos, la medicina personalizada es inevitable. En la clínica Mayo de EE UU, 40 de los 50 psiquiatras ya usan pruebas genéticas para ayudar a elegir qué medicamentos recetan, afirma David A. Mrazek, jefe de psiquiatría de ese hospital. Y algunas empresas están ofreciendo pruebas directamente a los consumidores.

La artista estadounidense Mary Jane Q. Cross desarrolló un temblor permanente en el lado derecho de su cuerpo después de haber tomado el antidepresivo Prozac hace 14 años. Ahora pinta directamente con los dedos porque no puede sostener un pincel. Hace un año, pagó unos 500 euros a la empresa Genelex por unas pruebas genéticas que demostraron que tendría problemas para tolerar ciertos fármacos, incluido el Prozac. "Si lo hubiera sabido hace 14 años, no habría tomado ese medicamento", dice Cross. Cuando hace poco la operaron de una apendectomía de urgencia, pudo advertir a sus médicos de que emplearan una dosis reducida de anestesia de acuerdo con los resultados de su examen genético.

Los científicos están encontrando numerosos ejemplos de variaciones en los genes que ayudan a predecir quién responderá a un fármaco o quién sufrirá efectos secundarios. La mayoría de las compañías farmacéuticas recogen habitualmente muestras de ADN de pacientes que participan en ensayos clínicos para buscar esos indicadores. En marzo, la agencia del medicamento de EE UU, la Food and Drug Administration, publicó unas directrices en las que alentaba a las empresas farmacéuticas a apostar por la medicina personalizada. La propia agencia está incluyendo información sobre pruebas genéticas en las etiquetas de algunos medicamentos. Desde junio, la etiqueta de Camptosar, un fármaco para el cáncer de colon, advierte de que una dosis inicial más baja puede ser apropiada para el 10% de las personas que tienen una versión concreta de un gen llamado UGT1A1. Esa variante les hace más propensos a sufrir un efecto secundario del medicamento, una caída de los glóbulos blancos.

A pesar de los progresos, se necesitarán años antes de que las combinaciones de terapia y diagnóstico, a veces denominadas teranósticos, puedan llegar al mercado. "No veo indicios de que en los próximos cinco años vaya a comercializarse algún fármaco que posea un mercado específicamente diferenciado por el ADN", afirma Gualberto Ruaño, presidente de Genomas, una empresa que trabaja en pruebas genéticas para su uso farmacológico.

Elegir un medicamento en función de los genes del paciente se denomina farmacogenética o farmacogenómica. Pero la farmacogenética es tan sólo un aspecto de la medicina personalizada. De hecho, hasta cierto punto toda la medicina ya es personalizada. Los pacientes de cáncer reciben un tratamiento basado en sus dimensiones corporales; en el tipo, tamaño y alcance del tumor, etcétera. Las pruebas genéticas añadirían un elemento mucho más individualizado. Algunos expertos dicen que el estudio de los genes, que son quienes dan las instrucciones para fabricar proteínas, quizá no sean el mejor enfoque, ya que un gen, aunque esté presente, no siempre es activo. "Los indicadores genéticos de por sí serán menos útiles que algunos elementos derivados, como las proteínas de la sangre", señala Mark Fishman, director de investigación de descubrimientos farmacéuticos de Novartis.

Cuando se les piden ejemplos de farmacogenética, los expertos normalmente citan al Herceptin, un medicamento para el cáncer de mama que se administra sólo a las pacientes cuyos tumores presentan niveles abundantes de la proteína Her2. Que el Herceptin fuera aprobado hace siete años y que siga siendo el mejor ejemplo atestigua las dificultades que aún plantea la medicina personalizada basada en pruebas genéticas.

Hay algunos otros ejemplos. Los médicos que tratan a pacientes de sida a menudo realizan pruebas del virus para descubrir las mutaciones que lo hacen resistente a determinados fármacos. Sin embargo, en ambos casos lo que se prueba es el agente que provoca la enfermedad, no los genes del paciente. Los genes tumorales son muy distintos de los normales. De modo que las pruebas realmente son un diagnóstico, más que farmacogenética, algo no muy distinto de la caracterización de una infección bacteriana para recetar el antibiótico apropiado.

Es probable que el primer uso generalizado de pruebas basadas en los genes de un paciente sea el de las variaciones de las enzimas implicadas en la metabolización de los fármacos, especialmente los de las enzimas del citocromo P450. Las personas con variaciones genéticas que limitan la eficacia de una enzima en particular quizá no puedan descomponer un medicamento con la suficiente rapidez, lo cual provocaría una acumulación en el organismo peligrosamente elevada. En junio, The American Journal of Psychiatry publicó el caso de un paciente que falleció después de haber recibido una dosis baja del antidepresivo Paxil, aparentemente debido a una incapacidad para metabolizarlo. Las pruebas de enzimas podrían facilitar que la gente que metaboliza mal un fármaco reciba una dosis más reducida. Por el contrario, los metabolizadores muy rápidos tal vez necesiten una dosis superior a la habitual para que el medicamento sea efectivo.

Sin embargo, en algunos casos ocurre lo contrario. La codeína alivia el dolor porque se convierte en morfina en el cuerpo mediante un enzima denominado 2D6. En diciembre, The New England Journal of Medicine publicaba un artículo sobre un metabolizador rápido que recibió una pequeña dosis de codeína como inhibidor de la tos y desarrolló una sobredosis de morfina con riesgo de muerte. Por el contrario, un metabolizador lento experimentaría un escaso alivio del dolor, ya que la codeína no se transformaría eficazmente en morfina.

Este año, la FDA ha aprobado una prueba desarrollada por Roche que utiliza un nuevo tipo de chip del ADN para detectar variaciones en los genes 2D6 y 2C19, que desempeñan un papel en el metabolismo de casi el 25% de los medicamentos de venta con receta. El camino está iniciado, pero queda aún mucho por recorrer.

© The New York Times

Ventajas y recelos médicos

A pesar de las ventajas de la terapia individualizada, por ahora muy pocos médicos utilizan la información de pruebas genéticas antes de recetar un fármaco. Algunos médicos dicen que su utilidad no ha sido demostrada y que no siempre está claro en qué medida se debe aumentar o reducir una dosis de acuerdo con los resultados de la prueba. La renuencia de los médicos a modificar sus hábitos es otro factor.

Además, algunos médicos creen que les podría resultar difícil el negar un medicamento a un paciente desesperado, aunque una prueba genética haya predicho que es improbable que vaya a funcionar. "En el caso de un fármaco seguro para una enfermedad grave, no habría forma de decir a la gente que no puede tomarlo", dice Allen Roses, vicepresidente primero de investigación genética de GlaxoSmithKline. "No sería ético".

En algunos casos, las aseguradoras sanitarias se muestran reacias a pagar pruebas farmacogenéticas. Podría parecer que iban a acoger bien unas pruebas que permitieran evitar efectos secundarios o que los medicamentos se utilizaran sólo en pacientes que se beneficiarían de ellos. Un test para una única enzima como la 2D6 cuesta entre 85 y 425 euros. Pero una persona sólo tendría que someterse a la prueba una vez en la vida, y sería válida para todos los fármacos metabolizados por esa enzima.

Sin embargo, la farmacogenética sí que ofrece a los fabricantes de medicamentos algunas ventajas claras que podrían compensar el riesgo de que se limitara el uso de un fármaco concreto a un subgrupo de pacientes.

Los ensayos clínicos también podrían ser mucho más reducidos, baratos y rápidos si se probara un fármaco sólo con pacientes para los que fuera probable que iba a funcionar. Varias empresas están intentando recuperar medicamentos que fracasaron en ensayos clínicos y volviendo a probarlos sólo con gente con posibilidades de beneficiarse de ellos.

Roses señala que es probable que las empresas farmacéuticas prueben sus medicamentos con todos los pacientes y que esperen una aprobación general. Pero si eso fracasa, solicitarían la aprobación para un subgrupo de la población de pacientes.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Martes, 29 de noviembre de 2005

Más información