La 'comisión Lamela' retocó la definición de sedación en su informe sobre el Severo Ochoa

Las acusaciones de la comisión Lamela contra los médicos del hospital Severo Ochoa se basan en una definición retocada de la sedación terminal. La comisión define la sedación terminal como "no necesariamente irreversible" citando tres referencias científicas que, en realidad, utilizan la expresión "previsiblemente irreversible". Un experto de la comisión admite que ésta y otras definiciones son "difíciles y criticables", pero explica que las dosis de fármacos utilizadas en ciertos casos son "claramente excesivas". Otros expertos consideran subjetivo este criterio.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) define: "Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable por otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado" (Medicina Paliativa, 9:41).

En su informe, la comisión de seis expertos nombrados por el consejero de Sanidad de Madrid, Manuel Lamela, repite esa definición palabra por palabra, excepto que la expresión "previsiblemente irreversible" ha sido sustituida por "no necesariamente irreversible".

La comisión Lamela se apoya para ello en tres referencias científicas: la ya citada de la Secpal, el Manual SEOM de Cuidados Continuos -que se limita a repetir la misma definición de la Secpal, con la frase correcta "previsiblemente irreversible"- y un artículo del médico británico Jim Adam publicado en 1997 en el British Medical Journal (315: 1600).

El artículo de Adam no contiene una definición formal de sedación terminal, pero sí la siguiente frase: "La mayoría de las emergencias en las últimas 48 horas [de vida del paciente] son irreversibles, y el tratamiento debe dirigirse al alivio urgente del sufrimiento y los demás síntomas".

Análisis técnico

La definición retocada ha sido detectada por la Asociación para la Defensa del Hospital Severo Ochoa (ADHSO), que ha llevado a cabo un análisis técnico del informe de la comisión Lamela. La asociación agrupa a unos 250 trabajadores del Severo Ochoa y otros hospitales madrileños, entre médicos (incluidos varios jefes de servicio), enfermeros y personal no sanitario.

"Esta diferencia sustancial en la exigencia de reversibilidad de la sedación terminal", escribe la ADHSO en su análisis, "no es desde luego una errata, ya que es la única justificación de afirmaciones posteriores [de la comisión Lamela] que, basándose en esta reversibilidad, inducen a un uso sorprendentemente restrictivo de fármacos y dosis, y a la exigencia de una monitorización [...]" que solamente podría hacerse en la UVI.

"No recuerdo esa frase", afirma uno de los expertos que integra la comisión Lamela, "pero la parte introductoria de nuestro informe no pretende ser una revisión bibliográfica exhaustiva, sino nuestra interpretación sobre el estado del arte, lo que entendemos que es la práctica actualmente aceptada sobre la sedación de los enfermos terminales".

Hay más definiciones polémicas. La principal conclusión de la comisión Lamela es la existencia de 73 sedaciones no adecuadas o no indicadas.

El informe define sedación indicada así: "Cuando la realización de la sedación es un procedimiento de buena práctica médica". Y sedación adecuada: "La que se realiza con fármacos correctos, en dosis equilibradas, y por adecuada vía y tiempo de administración correcto". Pero, según subraya la ADHSO, en ningún momento aclara qué fármacos, dosis, vías y tiempos consideran correctos.

El experto de la comisión explica: "Repito que estas definiciones son difíciles y criticables, pero no es cierto que sean arbitrarias. Una sedación no indicada es la que se aplica a un paciente cuya sintomatología no lo requiere. Imaginemos, por ejemplo, el caso hipotético de un paciente en coma. Y las sedaciones que consideramos no adecuadas son en general por utilización de dosis excesivas de fármacos, dosis por encima de lo aceptado en toda la literatura médica e incluso en las especificaciones del fármaco".

La legislación española no define las dosis de fármacos que pueden usarse para una sedación terminal. Las sociedades científicas tampoco. Muchos enfermos terminales llevan tiempos variables en tratamiento con sedantes, y cada uno ha desarrollado distintos niveles de tolerancia a estos fármacos.

"Aun cuando hubiera tolerancia, las dosis son demasiado altas en algunos casos de Leganés", señala el experto de la comisión Lamela. "En el informe hemos evitado mencionar casos particulares, pero, cuando se miran las historias individuales, está muy claro que las dosis son excesivas, en particular con el midazolam [Dormicum]".

Correlación estadística

En su informe, la comisión de expertos considera adecuada la sedación terminal con 24-84 miligramos de midazolam cada 24 horas. Los 46 enfermos terminales sedados con midazolam en el Severo Ochoa recibieron una dosis media de 94 miligramos (los casos varían entre 20 y 200 miligramos).

Puesto que la ley no establece qué dosis máximas pueden usarse en la sedación terminal, la comisión Lamela intentó demostrar, con los casos de Leganés, una correlación estadística entre la cantidad de fármaco administrada en cada caso y la rapidez del fallecimiento. Los propios expertos reconocen en su informe que la correlación es baja, y que "sólo permite afirmar que existe una cierta asociación entre la dosis del fármaco y el fallecimiento del paciente". Pese a ello, éste es uno de los principales datos que permite a los expertos concluir que "la sedación intervenía en la causa del fallecimiento de los pacientes indicando una clara relación de causa-efecto".

La ADHSO discrepa: "A nosotros se nos hace imposible discernir en qué medida un paciente agónico fallece por su enfermedad terminal y en qué medida por factores externos. Nos sorprende vivamente -y, por cierto, nos preocupa no poco- que los expertos lo consideren 'fácil de determinar en algunos casos'. Mucho más esclarecedor resulta que, 'cuando no es posible independizarlas', se atribuya la muerte a ambas causas, enfermedad y sedación, y posteriormente se añadan estos casos al grupo de muerte debida a sedación".

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) subraya en su Guía de Cuidados Paliativos: "La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, y nunca la supervivencia prevista [...] Los médicos nos equivocamos muchas veces a este respecto. Pero es que, además, aunque supiésemos a ciencia cierta la vida que le queda al paciente, es inhumano esperar al final para aliviarle el dolor. No hay ningún motivo para retrasar el comienzo con los analgésicos potentes".