El vaivén de las amígdalas

Generaciones enteras han pasado por el quirófano para que se les extirparan, de niños, las amígdalas y no pocos sufrieron en las décadas de 1950 y 1960 la mala experiencia de soportar una operación sin anestesia. Ahora, sus hijos y sus nietos ya no tienen que someterse a esta mutilación. Y de hecho, ya sólo se extirpan las amígdalas en casos muy determinados. ¿A qué se debe este cambio? ¿En qué casos está justificada la operación?

El miedo a padecer las temibles fiebres reumáticas llevó en el pasado a generalizar la operación de amigdalitis. El razonamiento era que si se infectaban repetidamente, los anticuerpos o defensas que producen las amígdalas podían volverse contra el propio organismo y atacar las articulaciones, el corazón y el riñón. Así lo explica Alfred Gallart Català, pediatra de Vall d'Hebron y catedrático de la Universidad Autónoma de Barcelona: "Antes se practicaban tantas amigdalectomías por el riesgo de reumatismo articular agudo. Cuando no había antibióticos, las amigdalitis de repetición o infecciones por estreptococos podían crear infecciones crónicas y derivar en enfermedad reumática".

El aumento del tamaño de las anginas es ahora la causa del 90% de las extracciones

El riesgo de sufrir reumatismo articular agudo justificaba la extirpación masiva

Este terrible riesgo empezó a desaparecer con el descubrimiento de la penicilina y los antibióticos. Hoy, diferentes especialistas y estudios insisten en que sólo se debe operar cuando es estrictamente necesario. Uno de los últimos estudios publicados al respecto en British Medical Journal el pasado 10 de septiembre se ha realizado en Holanda y sus autores, del Centro Médico Universitario de Utrecht, concluyen que la adenoamigdalectomía -extirpación de las vegetaciones y las amígdalas a la vez- en niños con síntomas leves de infección no aporta beneficios.

En el estudio se incluyeron 300 niños de entre dos y ocho años con infecciones moderadas de garganta recurrentes y vegetaciones y amígdalas levemente aumentadas de tamaño, hipertrofiadas. La mitad fueron operados y la otra mitad sometidos a observación para controlar su evolución. Durante los seis primeros meses, la cirugía redujo ligeramente los episodios de fiebre, infecciones de garganta y del tracto respiratorio superior. Sin embargo, a partir de los seis meses y hasta los 24, no había diferencias entre ambos grupos.

Estos resultados demuestran que la adenoamigdalectomía no tiene beneficios destacables sobre el simple seguimiento médico de los niños, siempre que los síntomas sean leves. Aunque los criterios para operar no son del todo homogéneos, los especialistas españoles consultados se inclinan también por no operar cuando los síntomas son leves.

Con todo, las operaciones de otorrinolaringología, en su conjunto, siguen siendo de las más frecuentes en niños de entre 1,5 y 6 años. De hecho, el 5% de los niños se someten a estas operaciones, que incluyen la extirpación de las amígdalas, de las vegetaciones adenoides, de ambas a la vez y los drenajes en los oídos.

Aunque en España no hay datos estadísticos al respecto, los referidos a EE UU indican que en las décadas de 1960 y 1970 se sometieron a estas operaciones entre uno y dos millones de niños cada año, pero desde 1980 las intervenciones se redujeron a la mitad debido al uso de antibióticos.

En los últimos años, sin embargo, se ha observado un importante incremento de los casos de hipertrofia amigdalar, es decir, un aumento del tamaño de las anginas, sin que se conozcan las causas. En este caso, si el aumento es severo, sí que está indicada la amigdalectomía. Gallart Català hace hincapié en que "hay que evaluar cada caso de manera independiente y con mucha precisión. No se puede generalizar".

Al nacer, no tenemos amígdalas ni vegetaciones, sólo tejido linfático sin desarrollar. Aumenta de tamaño en los primeros años, luego el crecimiento se detiene y puede incluso disminuir o desaparecer. Esto plantea que, a veces, haya que evaluar con mucha atención y precisión cada caso concreto, porque puede ser mejor esperar.

Las amígdalas y las vegetaciones crecen hasta los siete años. A veces, a partir de los tres o cuatro años de edad los problemas de las vegetaciones aminoran, de ahí que en principio no se deban operar antes de los dos años. Se intenta, en todo caso, restringir las intervenciones por tratarse de una zona muy vascularizada y con un riesgo de hemorragia de hasta casi el 7%.

En ciertos casos, sin embargo, la intervención está indicada, como en las amigdalitis de repetición -con pus y fiebre-, que ahora sólo son responsables de una de cada 10 amigdalectomías gracias a los antibióticos. Para algunos especialistas, cuatro episodios al año son suficiente para justificar la operación. También en los casos de hipertrofia. Jordi Coromina, codirector de la Unidad de Otorrinolaringología del Centro Médico Teknon de Barcelona, es pionero en el uso quirúrgico del láser para la reducción amigdalar, técnica que disminuye casi a cero el riesgo de hemorragia. Coincide con Gallart Català en que se ven cada vez más hipertrofias amigdalares, hasta el punto de que son la causa del 90% de las amigdalectomías.

La hipertrofia es indolora pero tiene un grave inconveniente: la obstrucción aérea. En los casos severos esta obstrucción puede provocar dificultad para respirar, de ahí la necesidad de extirpación. Los niños que no respiran bien suelen roncar por la noche y pueden hacer apneas del sueño. Durante las apnea dejan de respirar durante varios segundos y, en casos extremos, pueden llegar a sufrir insuficiencia cardiaca. Se calcula que el 12% de los niños ronca y que el 2% padece apneas del sueño. Un niño roncador no descansa lo suficiente, suda al dormir por el esfuerzo que hace para respirar y sufre alteraciones del sueño, incluida la fase REM, en la que se fabrica más hormona del crecimiento. Lo cual significa que estos niños pueden tener también problemas de desarrollo.

Al no descansar bien, estos niños "se muestran durante el día hiperactivos, irritables y con problemas de atención que suelen acabar en fracaso escolar; y también comen poco porque les cuesta respirar y comer a la vez", explica Coromina. "Por otro lado", aclara Gallart Català, "como la obstrucción nasal les obliga a respirar por la boca, no desarrollan las cavidades nasales, con lo que su base, que es el paladar, no baja y queda en forma ojival. Esto comporta malformaciones dentales, que requieren tratamiento ortodóncico".