Sobre la refundación del sistema de salud

Destacados administrativistas expertos en nuestro sistema sanitario, economistas de la salud, profesionales de la gestión e incluso políticos que formaron parte de la subcomisión del Congreso para la reforma del Sistema Nacional de Salud han venido reclamando en los últimos años una modificación de la Ley General de Sanidad que tenga en cuenta los importantes cambios acaecidos desde su promulgación, y todo ello, precisamente, para que la ley siga ejerciendo de modo efectivo su función de ordenación y vertebración del sistema, en tanto que marco normativo básico.

En efecto, la transferencia de los servicios del Insalud a todas las comunidades autónomas con efectos de 1 de enero de 2002 supone un hito que altera sustancialmente el Sistema Nacional de Salud al trasladar en todo el territorio del Estado el grueso de las competencias sanitarias -planificación, contratación, gestión y control de los servicios- a estas comunidades, lo que entraña no sólo la exigencia de adecuar las reglas básicas por las que se rige el sistema sanitario -en especial por lo que se refiere a las relaciones entre el Estado y las comunidades autónomas-, sino también la necesidad de adoptar un cambio de actitud en las relaciones entre los poderes públicos sanitarios. Ante este nuevo escenario que supone la culminación del proceso de transferencias, se han venido elaborando, ya desde los primeros meses del presente año, hasta tres sucesivos anteproyectos de ley sobre coordinación del Sistema Nacional de Salud, que han sido fuertemente contestados por los responsables autonómicos, convencidos de que esa iniciativa legal lleva implícita una profunda voluntad uniformizadora. El último texto, denominado "de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud", incluye previsiones básicas sobre aspectos tan sustanciales como prestaciones, farmacia, profesionales, sistemas de información y calidad, lo que significa que va a incidir, de un modo unilateral, en las políticas sanitarias de las comunidades autónomas.

El proyecto actual está demasiado centrado en profundizar en la estrategia de coordinación

Las autonomías creen que la iniciativa legal conlleva una profunda voluntad uniformadora

Ampliar el marco de actuación del Gobierno aboca a un grave conflicto de competencias

Huelga decir que profundizar en un título competencial cual es el de la coordinación sanitaria -título que el mismo Tribunal Constitucional ha definido en forma tan abierta y participativa como "la fijación de medios y sistemas de relación que hagan posible la información recíproca y la acción conjunta de las entidades estatales y autonómicas en el ejercicio de sus respectivas competencias"- con la idea de ampliar el marco de actuación del Gobierno central, va a abocar inexorablemente a un grave conflicto de competencias. Lo que no quita, por otra parte, que sea evidente que la culminación de las transferencias constituye un hito de tal magnitud que exige revisar las reglas básicas. No cabe duda de que hay que adecuarlas a un escenario más complejo y rico e introducir cuantos cambios sean necesarios para asegurar que el sistema sanitario continua respondiendo, de manera coherente y solidaria, a las necesidades y las expectativas de una sociedad en permanente proceso de cambio.

Habría que redefinir y consolidar el aseguramiento sanitario público como mecanismo de cobertura social frente al riesgo ordinario de los ciudadanos en relación con su salud, fijando los contenidos y el carácter del derecho a la asistencia sanitaria como derecho subjetivo, universal y no contributivo, precisando, en el marco del aseguramiento público, el papel de las distintas entidades, y en especial por las actuales mutualidades administrativas, en la gestión y provisión del aseguramiento y de la asistencia. Igualmente, debe profundizarse en la ordenación normativa de las prestaciones sanitarias, mediante el establecimiento por ley de un catálogo de prestaciones comunes, en contenido y alcance real, a todo el Sistema Nacional de Salud, previo el acuerdo adoptado por los poderes públicos sanitarios en el seno del Consejo Interterritorial -catálogo que las comunidades autónomas podrán complementar, en su caso-, condicionando la incorporación de nuevas prestaciones a un proceso de evaluación tecnológica que garantice su seguridad, efectividad y eficiencia, tanto técnica como social, sin olvidar ni la dimensión ética de los avances en biomedicina ni el impacto financiero que suponen.

Se hace necesario revisar el catálogo de derechos y deberes de los ciudadanos en relación con el sistema de salud, para dar justa satisfacción a las aspiraciones sociales mediante el establecimiento del derecho a acceder a determinados servicios y prestaciones financiados públicamente en unos plazos máximos (atendiendo a criterios objetivos y socialmente aceptables) establecidos reglamentariamente en el ámbito de cada comunidad autónoma, el derecho a la libre elección de médico y centro sanitario y el derecho a una segunda opinión médica en las condiciones que se determinen por cada comunidad, así como el derecho a recibir información suficiente, comprensible y adecuada cuando haya riesgos para la salud pública.

Debe reconocerse sin más dilación, mediante el oportuno instrumento legal, que las comunidades autónomas, como ha sentado el Tribunal Constitucional en reiteradas sentencias, deben cooperar en el ejercicio de las competencias atribuidas al Estado por el bloque de la constitucionalidad y que, en consecuencia, también a ellas compete ejercer, en el marco del Consejo Interterritorial y conjuntamente con el Gobierno central, no sólo la competencia de coordinación, sino igualmente la de fijación de las bases, sin perjuicio de su formal establecimiento por ley, y la alta inspección en materia sanitaria. Asimismo, deben establecerse los mecanismos de participación mayoritaria de estas comunidades en los órganos de gobierno de las entidades dependientes del Ministerio de Sanidad y Consumo que ejercen competencias estatales en interés del Sistema Nacional de Salud, como el Instituto de Salud Carlos III o la Agencia Española del Medicamento, así como la participación efectiva de las comunidades en el proceso de formación de la voluntad del Estado en relación con la adopción de decisiones y la emisión de actos normativos por los órganos de la Unión Europea, en especial en las materias de competencia de las mismas.

A su vez, hay que revisar el texto de la Ley General de Sanidad por lo que se refiere a la financiación sanitaria para adecuarlo a las previsiones de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, que recoge el Acuerdo del Consejo de Política Fiscal y Financiera por el que se aprueba el nuevo modelo de financiación de la sanidad dentro del marco de la financiación general de las comunidades autónomas, e incorporar aquellos resortes que sean precisos para asegurar un marco financiero estable frente a las distorsiones que entrañan los factores exógenos conducentes al crecimiento constante del gasto sanitario, tales como los cambios en los patrones de la morbilidad y mortalidad, el crecimiento de las expectativas de los ciudadanos en cuanto a las prestaciones y servicios sanitarios y la demanda de cuidados, así como la incorporación de nuevas tecnologías.

En otro orden de cosas, debe darse un nuevo y definitivo impulso a la regulación mediante ley básica del modelo de relaciones del personal estatutario con los servicios de salud que respete las competencias de las comunidades autónomas en materia sanitaria y sea compatible con la autonomía de gestión de los centros sanitarios. Finalmente, han de acometerse las reformas legales necesarias para que el Sistema Nacional de Salud se configure como un auténtico servicio público, universal y autónomo, superando la servidumbre que conlleva su yuxtaposición en muchos aspectos con el Sistema de Seguridad Social, del que proviene y sobre el que tradicionalmente se ha articulado.

Por lo que hasta ahora se sabe, los planteamientos anteriores quedan bastante desdibujados entre los objetivos del proyecto actual, demasiado centrado en profundizar en la estrategia de coordinación. En el nuevo escenario del sistema sanitario plenamente descentralizado, el/la ministro/a es, indiscutiblemente y de manera natural, el primus inter pares entre los responsables políticos de la sanidad, y por ello tiene encomendado el alto cometido de servir al Sistema Nacional de Salud, promocionando y facilitando la cooperación, que, por otro lado, consta que buscan activamente las comunidades autónomas, para resolver problemas comunes en el interés de dar el servicio de mayor calidad a los ciudadanos. Insistiendo en el cambio de enfoque planteado, conviene evitar la sensación que tácitamente se desprende del proyecto, de que la culminación de las transferencias de la gestión de la asistencia sanitaria genera per se un riesgo extraordinario de ahondar en situaciones de desigualdad entre los ciudadanos. De hecho, sucede justamente lo contrario: la descentralización hace más eficiente y equitativo el proceso, siempre mejorable, de asignación de recursos financieros, entre comunidades y dentro de cada una de ellas, aparte de multiplicar, como demuestra la experiencia, la aparición de iniciativas de mejora de la gestión y la calidad que eventualmente son incorporadas por la generalidad del sistema.

En fin, el tiempo transcurrido desde la puesta en funcionamiento del Sistema Nacional de Salud a mediados de la década de los ochenta y el hito que supone la transferencia de los servicios sanitarios a todas las comunidades autónomas del Estado exigen afrontar sin ambages la "refundación" del Sistema. Para ello se hace imprescindible revisar las bases sobre las que se fundamenta el sistema sanitario contenidas en la Ley General de Sanidad, integrando en un cuerpo único otras leyes básicas que la complementan y actualizando su contenido mediante el establecimiento de un modelo de relaciones entre los poderes públicos sanitarios acorde con el escenario de descentralización plena del Sistema que resulta del Título VIII de la Constitución y de los estatutos de autonomía, y la introducción de cuantas reformas sean precisas para asegurar que el sistema sanitario responde en el futuro a las necesidades y expectativas de los ciudadanos.

Por desgracia, se han malogrado varios intentos de alcanzar un pacto de Estado para la sanidad. El último, con ocasión del informe de la subcomisión del Congreso hace cuatro años, cuando ya se preveía, con suficiente antelación, el cierre del proceso transferencial. Ahora surge, sin duda, otra interesante oportunidad. Para que fructifique, es necesario activar consensos, lo que, dadas las dificultades, implica un manejo generoso de los tiempos. El conjunto de nuestro Sistema Sanitario lo merece.

Enrique Castellón Leal es médico, experto en política y gestión sanitaria. Josep Lluís Lafarga Traver es abogado, experto en Derecho sanitario.