Las historias clínicas salen de la fortaleza médica El Parlamento de Cataluña regula por ley el derecho del paciente a acceder a sus informes médicos

Cuando la atención médica es eficaz y no hay errores, nadie se acuerda de la historia clínica. Pero si se produce una negligencia o el paciente considera que no ha recibido una atención correcta y solicita el informe para verificar el tratamiento recibido, los centros sanitarios reaccionan a la defensiva. La mayoría de las veces, la historia clínica sólo sale de la fortaleza médica bajo orden judicial. Ante esta situación, las fuerza políticas catalanas se han puesto de acuerdo para aprobar este mes una ley autonómica que hará efectivo el derecho del paciente a acceder a su historia médica. Las asociaciones de usuarios reclaman que el Ministerio de Sanidad adopte medidas para que los pacientes del resto de España gocen del mismo derecho. Sin embargo, la ministra Celia Villalobos ha disuelto un grupo de expertos que se venía reuniendo para preparar un texto legislativo y hacía la misma petición.

Menos denuncias

Aunque la Ley General de Sanidad de 1986 y un real decreto de 1995 reconocen en España el derecho de los pacientes a acceder a su propia historia clínica, no se ha desarrollado con carácter general. Un decreto del Gobierno vasco de 1998 fue el primer paso para sacar las historias clínicas del exclusivo control de los médicos, pero aunque esta norma regula con minuciosidad cómo debe ser un historial médico, no reconoce plenamente que el titular del derecho a la información es el paciente. La normativa vasca declara que la información es confidencial y sólo permite el acceso de los pacientes por motivos asistenciales, aunque la decisión final queda a criterio del director médico del centro.El resultado de esta falta de desarrollo de la ley de sanidad es que, hasta ahora, la mayor parte de los centros y un amplio sector de los médicos o niegan directamente el acceso a la historia clíncia o ponen enormes dificultades para facilitarla, como ha puesto de manifiesto el último informe del Defensor del Pueblo. Es decir, la normativa, por generalista y poco concreta, deja márgenes para obstruir su aplicación.

Comisión de expertos

Éste es el motivo por el que el consejero catalán de Sanidad, Eduard Rius, avala la nueva ley, que ha sido propuesta por consenso de todos los partidos políticos del Parlamento catalán: "Daremos rango normativo y específico a un principio que mejora la calidad asistencial y los derechos de información del paciente", dice.

Así pues, los centros asistenciales públicos y privados de Cataluña deberán abrir sus archivos. Superado el recelo corporativo a facilitar esta documentación, los colegios profesionales de médicos y abogados coinciden en que la medida, al mejorar la información, puede reducir el número de denuncias por negligencia. Ambos colectivos valoran que la nueva ley también defina con detalle el contenido de las historias clínicas, su utilización, conservación y custodia, en la línea de lo que ya establece la sanidad vasca."El paciente tiene derecho a la documentación de la historia clínica, así como a obtener una copia de los datos que figuran en ella, y corresponde a los centros sanitarios regular el procedimiento para garantizar el acceso". El proyecto de ley hace extensivo este derecho a cualquier persona que, debidamente acreditada, represente al paciente.

La normativa se ha elaborado con el beneplácito del Colegio de Médicos de Barcelona, que en su trámite parlamentario ha influido para acotar este acceso a lo que denominan "información objetiva". "Este acceso del paciente a la información de la historia clínica nunca podrá ser en perjuicio del derecho de terceros a la confidencialidad de sus datos, ni del derecho de los profesionales que hayan intervenido en su elaboración, que podrán invocar la reserva de sus observaciones, apreciaciones o anotaciones subjetivas", dice la futura ley.

En opinión de Jaume Pedrós, secretario del Colegio de Médicos de Barcelona, "esta matización era necesaria para que las anotaciones sobre conflictos familiares o circunstancias privadas de personas relacionadas con el paciente no sean reveladas sin más". Para los médicos también es importante que algunas interpretaciones escritas del profesional sobre el carácter o las actitudes del paciente no le sean facilitadas. "El enfermo podría sentirse molesto y crearía conflictos innecesarios", señala Pedrós.

Por su parte, los abogados consideran que la norma es suficiente para satisfacer la necesidad de información de los usuarios y la calidad de su asistencia letrada. Creen que el acceso a las historias clínicas rebajará el "crecimiento vegetativo" de los litigios. "Mucha gente plantea reclamaciones y espera que accediendo al historial asistencial encontrará cosas que después no existen", explica Josep Corbella, portavoz de la sección de Derecho Sanitario del Colegio de Abogados de Cataluña. Rius destaca que a partir de ahora los profesionales trabajarán con más seguridad, ya que también se define con exactitud el propio concepto de historia clínica y todos los elementos que ésta debe contener.

El proyecto de ley define la historia clínica como el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada enfermo identificando a los médicos y al resto de los profesionales asistenciales que han intervenido. Además, da un año de plazo para que no exista más de una historia médica por paciente en cada centro y apunta la necesidad de aprovechar las nuevas tecnologías para llegar a la historia única para todos los centros que lo atiendan.

Respecto a su contenido, la historia clínica hará constar los datos de identificación del enfermo, los clínico-asistenciales y los informes sociales, si fuera el caso. Esto incluye, entre otras cuestiones, los antecedentes familiares y personales fisiológicos y patológicos; descripción de la enfermedad o problema de salud; los resultados de los procedimientos clínicos, con los correspondientes dictámenes de los exámenes especializados, así como las hojas de interconsulta, las de tratamiento médico, de alta voluntaria, necropsia, de información al paciente sobre el diagnóstico y el planteamiento terapéutico prescrito, etcétera.

Desde el Servicio Unificado de Gestión de Responsabilidad Civil de las Instituciones Sanitarias -una asesoría legal ligada al Instituto Catalán de la Salud que filtra las denuncias de sus centros y decide si se debe pactar o litigar-, el abogado José Ángel Mañoso ve el nuevo texto como un paso importante para que los jueces entiendan qué pueden esperar de la historia médica: "La nueva regulación nos permitirá manejar un documento lo más homogéneo y riguroso posible".

La Unión de Consumidores de España (UCE), la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) y la Asociación del Defensor del Paciente (Adepa) vuelven ahora su mirada hacia el Ministerio de Sanidad para que no se quede atrás y apruebe de una vez una normativa que, como la catalana, haga efectivo el derecho del paciente a acceder a su propia historia clínica.

La OCU y la Adepa manifiestan que la mayoría de las reclamaciones médicas que reciben en sus oficinas tienen que ver con la dificultad de obtener la historia clínica. Iliana Izverniceanu, portavoz de la OCU, afirma que su entidad debe "insistir mucho" para que el usuario pueda obtener alguna información. Carmen Flores, presidenta de la Adepa, critica que "los médicos siempre se ponen de uñas a la hora de facilitar toda la documentación". Rafael Urrialde, vocal del Consejo Nacional del Insalud por la UCE, entiende que las dos principales lagunas de la normativa española son que "no obliga a la sanidad privada a dar acceso a los informes médicos y que no estipula qué pasa cuando el paciente fallece".

Durante la legislatura anterior, el entonces ministro de Sanidad, José Manuel Romay Beccaría, creó un grupo de expertos en información y documentación clínica que presentó un detallado informe, considerado la base de un proyecto de ley sobre la materia. Hoy, este grupo ha sido disuelto y, según diferentes fuentes consultadas, la nueva ministra, Celia Villalobos, no ha tomado ninguna iniciativa para presentar en las Cortes una normativa que satisfaga las demandas de las asociaciones de usuarios.El jefe de gabinete del anterior equipo ministerial, Diego Martínez, recordaba hace poco en una revista especializada algunas de las consideraciones del grupo de expertos. Éstos advertían de que la ausencia de una ley específica sobre las historias clínicas "es el origen de muchos de los conflictos y las discrepancias que se producen en su tratamiento legal y, en consecuencia, motivo habitual de inseguridad en el mundo sanitario". El informe proponía que una nueva normativa, que abarcase también al sector privado, reconociera el acceso del paciente a "los datos que sobre su estado de salud están recogidos en al historia clínica, con la necesaria limitación para salvaguardar el carácter confidencial de los datos de terceras personas".