Salud para todos en el año 2000: ¿Va bien España?

A principios de los años ochenta, la OMS desarrolló sus 38 objetivos de Salud para Todos. Casi veinte años después, en la frontera del 2000, parece indicado realizar un balance de lo conseguido y extraer enseñanzas para el futuro. La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) se propuso hace año y medio exactamente esto, y estableció un grupo de 50 expertos que han estudiado los avances en la estrategia de Salud para Todos en España. El informe que ya se encuentra prácticamente acabado y se puede consultar y discutir en Internet (http://www.easp.es/ReunionesCientificas/Sespas/index.htm) , ya nos permite hacer algunas valoraciones preliminares.En esencia, la estrategia de la OMS planteaba la necesidad de afrontar reformas para reorientar los servicios sanitarios y de aprovechar la acción de gobierno para ganar salud desde sectores distintos del estrictamente sanitario.

La reorientación de los servicios suponía desarrollar un nuevo balance entre asistencia especializada y prevención, primando más esta última dado que entonces (y ahora), las causas más importantes de mortalidad y discapacidad carecían de tratamientos efectivos. La acción de gobierno debería intentar usar la capacidad de influencia del Estado desarrollando políticas públicas saludables, es decir, acciones de gobierno destinadas a ganar salud o al menos a disminuir el daño que la actividad social produce. Nuestra nutrición, calidad de la vivienda, seguridad vial o nuestra seguridad en el trabajo modelan en buena medida la salud y dependen de decisiones de esferas de gobierno ajenas a Sanidad.

Como suele ocurrir en este tipo de procesos, en el informe SESPAS 2000 nos encontramos con una botella con agua hasta la mitad (aproximadamente la mitad de los 38 objetivos se han cumplido) pero, ¿está medio vacía o medio llena? La respuesta a esta pregunta dependerá del valor que cada uno asigne tanto a los objetivos cumplidos como a los no cumplidos. Pero demos algo de información sobre sus resultados, y alguna valoración personal, antes de que cada uno se haga su composición de lugar.

Empecemos por la botella medio llena: tenemos una más que aceptable situación de salud en España. Nuestra esperanza de vida se compara bien incluso con países de mayor desarrollo económico. No tenemos la mortalidad por dolencias cardiovasculares o por cáncer que tienen en el norte de Europa. Nuestra salud infantil muestra indicadores positivos que van cada año mejorando. Las enfermedades infecciosas muestran una evolución positiva, así como bastantes enfermedades crónicas. Tenemos una red de hospitales públicos de cobertura general que funcionan de manera aceptable y que suponen una carga financiera soportable para el país. Existe consenso político y social en que España gane salud. Todos los gobiernos han hecho declaraciones públicas de apoyo a Salud para Todos. Entonces, ¿por qué no está la botella un poco más llena?

Vayamos a ello: tenemos un importante problema de desigualdades en salud entre comunidades autónomas ricas y pobres -cuanto más al norte y al este mejor salud-, y también dentro de nuestras grandes ciudades, entre barrios ricos y pobres. Nuestro nivel en cuanto a accidentes y salud laboral es inaceptable para un país de nuestro desarrollo económico, como también lo son las tasas de SIDA, la situación de personas con discapacidad, la salud de las mujeres, la deficiente higiene de los alimentos, la situación medioambiental, el esfuerzo en salud pública, la asistencia psiquiátrica, el elevadísimo gasto farmacéutico, el paupérrimo y decreciente gasto en I+D en salud, o el déficit de enfermería y médicos de atención primaria, por citar sólo algunas de las conclusiones negativas del informe.

¿Cómo es posible que en unas cosas vayamos tan bien y en otras tan rematadamente mal? Avancemos algunas posibles explicaciones. La primera de tipo histórico, hemos tenido bastante suerte en el pasado y esto explica en buena medida la parte de la botella que se encuentra llena. La moderada industrialización de nuestro país durante el siglo XX y el estilo de vida mediterráneo en cuanto a dieta y construcción social ha tenido un efecto protector muy notable. Nuestra situación privilegiada de baja mortalidad en cáncer y cardiovasculares se debe más a estos factores que a los esfuerzos de nuestros gobernantes y nuestros médicos.

La parte medio vacía puede explicarse porque la estrategia de Salud para Todos ha conseguido producir un cambio en la retórica de los políticos pero no ha supuesto un cambio relevante en las políticas y en las prácticas profesionales. Todos los ministros, desde Lluch a Romay, han introducido en su discurso palabras de la jerga de la OMS, pero han sido incapaces de liderar procesos efectivos de cambio. Cosmética aparte, nuestro actual Sistema Nacional de Salud se parece más al antiguo Seguro Obligatorio de Enfermedad que a la visión que permitía proyectar el ilusionado sueño de Alma Atá.

Por lo demás, el panorama ha cambiado poco. Nuestra ignorancia sigue impidiéndonos curar las causas de muerte o discapacidad más importantes. La reorientacion de los servicios desde el énfasis terapéutico a los cuidados y la prevención, la justicia social y el respeto al medio ambiente siguen siendo las herramientas más efectivas para ganar salud según nos dice la OMS en su estrategia para el siglo XXI..., ¿tendremos algún día en España la botella aceptablemente llena?

Carlos Álvarez-Dardet es profesor de Salud Pública en la Universidad de Alicante y coeditor del Informe SESPAS.