Curar a veces, aliviar siempre

"Nuestro sistema sanitario prima hoy día el curar más que el cuidar", afirma Jaime Sanz Ortiz, jefe de la sección de oncología del hospital Marqués de Valdecilla, de Santander, y presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Pero, a su juicio, el dolor ya no es un lastre inevitable cuando la lucha contra la enfermedad ha llegado a su límite, sino una dolencia en sí misma para la que existen tratamientos y, profesionales específicos. Las unidades del dolor han ido poco a poco implantándose en España y ampliando su capacidad de actuación. Sin embargo, aunque nuestro país ha dado un salto importante en los últimos 10 años, sigue siendo uno de los últimos países europeos en consumo de morfina, considerado un índice de la calidad sanitaria en la atención de enfermedades incurables como el cáncer, no sólo en su etapa terminal.El aumento en las expectativas de vida de muchas enfermedades incurables y el avance en el conoc¡miento de los mecanismos que actúan sobre la transmisión de los impulsos dolorosos, no siempre fáciles de precisar, así como del comportamiento de sustancias como la morfina, tradicionalmente rechazadas, han abierto una amplia perspectiva a la terapéutica paliativa del dolor. En España, las unidades del dolor surgieron en los grandes hospitales a principios de los años ochenta, como unidades adscritas a los servicios de anestesiología.

"Lo primero que hay que tener claro es que una unidad del dolor no es un servicio para enfermos terminales o exclusivamente cancerosos, algo con lo que se las ha asociado a menudo entre la gente de la calle y los propios médicos", afirma Enrique Reig, jefe de la unidad del dolor del hospital Puerta de Hierro de Madrid. "Una unidad de este tipo pretende tratar todos los síndromes dolorosos crónicos, incluido el cáncer, en pacientes con una expectativa de vida larga en los que han fracasado, los tratamientos convencionales del especialista", explica. "Lo ideal es contar con un equipo en el que haya desde internistas a cirujanos, rehabilitadores o psicólogos, aunque, en España, cierta miopía de la Administración no ha sido propicia para la creación de grandes centros", continúa Reig.

Cefaleas y artritis

La unidad del dolor del hospital Puerta de Hierro atiende diariamente una media de 30 a 35 pacientes ambulatorios y 25 ingresados en otros unos servicios del hospital. El 60% de los casos tratados en este hospital madrileño engloba dolores lumbares, cefaleas, dolores neuropáticos (por lesiones o intervenciones quirúrgicas, que dañan nervios), trastornos osteomusculares (artritis, artrosis, dolores articulares, fibriomalgias), de origen vascular (por falta de riego sanguíneo) y de origen psicológico. Un grupo que ha aumentado en los últimos años es el de los enfermos de sida. El otro 40% lo componen enfermos de cáncer. "El problema es que, en muchos casos, los servicios de oncología nos avisan cuando el enfermo está ya muriendo", continúa este especialista. "Pero no debería ser así, aunque es cierto que existe cierto miedo a veces a que interfieran los tratamientos", reconoce.Un paso fundamental es el diagnóstico, a veces difícil. "Muchos de nuestros pacientes llegan sin diagnosticar y en una situación muy penosa, después de haberlo intentado todo; de ahí la importancia de un equipo multidisciplinar", explica Reig. El otro elemento clave en la terapéutica del dolor es el trato personal con el enfermo, según explica Alfredo Femández Esplá, médico adjunto de la unidad del dolor del hospital La Paz de Madrid. "Un componente esencial del dolor crónico es el desánimo y la angustia", explica. "El tratamiento adecuado del dolor es una cuestión de recursos humanos, pero también de mentalidad", añade Fernández Esplá, que señala la prevención del dolor agudo posoperatorio como una asignatura pendiente. "Existe todavía cierta tendencia a restringir el uso de analgésicos y a intervenir lo mínimo, aunque el paciente se queje", apunta.

Morfina

En el tratamiento del dolor crónico y terminal, el uso de los analgésicos opiáceos ha experimentado en España una importante evolución en los últimos 10 años, aunque nuestro país sigue siendo uno de los últimos de Europa en consumo de morfina. Entre 1986 y 1990 se consumió en España una media diaria de 168 dosis de morfina (equivalentes cada una a 30 miligramos) por cada millón de habitantes, según datos de las Naciones Unidas, con lo que se sitúa en el décimo lugar entre los 12 países europeos con mayor consumo, sólo por encima de Italia y Grecia. Dinamarca (con más de 3.000 dosis diarias por millón de habitantes) y el Reino Unido (con más de 1.400) están a la cabeza.En España se está elaborando una nueva normativa para facilitar el tratamiento con estupefacientes. Actualmente, las recetas permiten cada vez el acceso a un envase de medicamento y son válidas por un periodo de 15 días. La reforma busca ampliar la autorización a cuatro envases y la validez del tratamiento a un mes, eliminando, además, el uso de la tarjeta extradosis, necesaria ahora para prolongar los tratamientos.

"Hay que desmitificar el uso de la morfina y de los opiáceos en general, desligando su utilización de los procesos exclusivamente terminales", afirma Enrique Reig. "Conocemos perfectamente sus efectos secundarios y la forma de controlarlos, y sin duda su empleo constituye un índice de la calidad asistencial en el tratamiento del cáncer", afirma Reig.

Los opiáceos fuertes, como la morfina y sus derivados, se están empezando a incluir también en el tratamiento de otros síndromes dolorosos, con éxito. Es el caso, por ejemplo, de algunos dolores de espalda que permanecen sin solución tras numerosas intervenciones quirúrgicas o de dolores por trastornos o lesiones nerviosas provocados por ciertos traumatismos y cirugías o algunas dolencias, como el herpes.