La sanidad, olvidada

Tanto desde el punto de vista del presupuesto -más de 4.000 millones de pesetas- como por el número de profesionales -que supera el millar- la sanidad municipal tiene una entidad considerable en Madrid. Sin embargo, no es objeto de discusión ni para la opinión pública ni para los responsables sanitarios, salvo si surge algún conflicto sanitario, como ocurre en la actualidad.La sanidad municipal en Madrid ha tenido desde los años cincuenta un número relativamente importante de recursos sanitarios, pero es a partir de las elecciones municipales de 1979 y de la instauración de los ayuntamientos democráticos cuando aparece un incremento brusco de estos recursos. De un presupuesto de 1.444 millones de pesetas en 1980 se pasa a 2.480 millones en 1981.

Retrotrayéndonos a entonces (1980), las razones que se aducen para este crecimiento se relacionan con la incorporación a la sanidad de una ideología preventiva como reacción al sistema curativo institucionalizado. Para esto, se proyecta en el Ayuntamiento el desarrollo de la atención primaria de salud, con una oferta de actividades no cubiertas por la Seguridad Social y que parecen ser objeto de demanda de la población (planificación familiar y salud mental). En síntesis, mostrar "una actitud ejemplarista frente a la Administración central".

De forma más larvada o implícita podemos ver otros objetivos, como son: dar salida a ideologías y a profesionales cercanos a éstas que sirvan como instrumento crítico y plasmación de esta concepción sanitaria y, por otra parte, de contrapeso al poder central establecido en ese momento (UCD).

Como táctica para llevar a cabo lo expuesto se plantean, al menos de forma implícita, dos opciones: cambio de lo existente o creación de servicios nuevos.

Creación de CPS

Se elige la creación de una organización nueva (los centros de promoción de la salud, CPS) y la modificación de aspectos puntuales de los existentes. Esta elección tendrá importantes consecuencias, ya que la influencia ejercida sobre la nueva organización, sin haber cambios globales en los servicios preexistentes, marginará a ésta del conjunto de la sanidad municipal y posteriormente quedará incluida como un apéndice de la estructura previa, lógicamente con una semejanza que con el tiempo se hará cada vez mayor, adecuándose a esta estructura en sus contenidos, funciones y organización jerárquica.

La estructura preexistente consistía en centros asistenciales de urgencia y beneficencia municipal, entre otras, dedicados fundamentalmente a la población marginal, benéfica y a servicios de urgencia. Todos estos servicios estaban desconectados de cualquier red sanitaria y de la realidad misma, con una insuficiente dotación de recursos y con un personal con baja dedicación laboral. Ese funcionamiento se mantiene, salvo cambio de horarios y salarios que afectan mínimamente a la dedicación de los profesionales sanitarios y a la calidad asistencial.

La nueva creación de la sanidad en el Ayuntamiento de Madrid fue la apertura de los centros de promoción de la salud. Fueron programados 18 CPS, de los cuales se han inaugurado tan sólo 13, con un total de 196 profesionales sanitarios.

Estos centros se dedicarían fundamentalmente a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, siguiendo las directrices básicas de la atención primaria de salud y con un intento de coordinación / integración por sectores de los servicios sanitarios públicos ambulatorios en una red única. Desde el principio, este objetivo utópico queda soslayado por una dedicación a actividades con mayor demanda por parte de la población y que no están cubiertas por la red asistencial del Insalud y afines. En realidad, lo que se consigue es la creación de un sistema de centros sanitarios autónomos y con imagen autosuficiente separado del resto de servicios sanitarios municipales y del conjunto del sistema sanitario.

Esta actuación presupone una conflictividad latente en cuanto a competencias, contenido y jerarquías (ejemplarismo) con la Administración central y la local, uno de los objetivos implícitos en los CPS.

Evolución

El sistema autónomo y crítico (CPS) pierde su sentido cuando el poder central es asumido por las mismas fuerzas o similares que las que lo crearon. La cuña y la actitud ejemplarista frente al poder central se torna contradictoria cuando los planteamientos del poder estatal se basan en el cambio lento o en la continuidad.

La evolución de la sanidad municipal a partir de este momento está dirigida hacia una disminución del presupuesto. Desde el año 1983 hasta 1984 hay una disminución del 12%. en sanidad, lo que contrasta con el incremento del 14% en los presupuestos municipales globales.

Esta disminución se consigue a pesar del aumento de la cobertura de beneficencia, la creación de nuevos centros, la contratación de personal nuevo.

Los CPS se quedan como estructuras a medio camino entre lo proyectado y los servicios sanitarios tradicionales. En esta situación, para una evolución en paralelo con éstos, debería haberse conectado con la red sanitaria general o estatal, al igual que el resto de los servicios municipales cuya principal ocupación sigue siendo la asistencia a población benéfica y marginal.

El aislamiento y la ocupación benéfico-asistencial de la mayor parte de la sanidad municipal influye en la reorientación de los CPS hacia la atención benéfica y marginal, pasando a segundo plano los aspectos de atención comunitaria a población del distrito que fueron fundamento de su creación. Por tanto, esta organización, creada en función de unos fines, utópicos posiblemente, es utilizada para otros alternativos, lo que supone una pérdida de eficacia y eficiencia totalmente contraria a la optimización-de recursos, siendo además una actitud marginalizadora hacia una población que debería estar integrada en la red general.

Para realizar esta reorientación se hace necesario crear un poder formalmente establecido que acepte las nuevas directrices y que no tenga la autoridad suficiente para fundamentar objeciones técnico-profesionales en atención primaria y administración sanitaria. Aparecen por entonces las dimisiones, ceses, y posteriormente los traslados forzosos, expedientes administrativos y otras sanciones.

La paradoja de esta situación reside en que los CPS se mimetizan con el sistema de donde surgen, en lugar de transformarlo, cerrando el círculo y la contradicción. Por otra parte, es extraño que después de una costosa y larga elaboración de la ley general de Sanidad, que contempla un sistema de salud integrado, todavía se mantengan parcelas de la sanidad aisladas unas de otras y sin perspectivas de creación de un verdadero servicio nacional de salud que optimice los recursos y capacidades existentes.