Tramadol-Toradol: las confusiones entre fármacos con nombres parecidos pueden ser mortales

El metilfenidato es el principio activo de varios medicamentos indicados para niños con un diagnóstico de hiperactividad. La metadona, un potente opioide, es utilizado para calmar episodios de dolor agudo. A primera vista, podría pensarse que los dos nombres no se parecen demasiado, pero sí lo suficiente para que la mala letra en una receta escrita a mano, un despiste en el trasiego de la consulta o la mala interpretación de una instrucción verbal hayan sido el origen de confusiones que han provocado la muerte de al menos un niño de ocho años y la intoxicación grave de varios más en Estados Unidos en los últimos años.

Este caso es extremo, pero los errores de medicación causados por nombres parecidos son una de las principales causas de percances relacionados con los tratamientos en el sistema sanitario. Un estudio publicado en 2020 por la Sociedad Británica de Farmacología revela que, en el primer trimestre de 2018, más de 200.000 pacientes sufrieron algún daño en la sanidad pública inglesa por errores de medicación, de los que 63 fallecieron. Los nombres similares, según las estimaciones barajadas por los investigadores, están detrás de entre el 6,2% y el 14,7% de estos incidentes.

“Cometer errores forma parte de la condición humana. Todos nos equivocamos alguna vez y ser conscientes de ello es el primer paso para prevenirlos. Por eso el sistema sanitario se ha dotado de medidas de protección o barreras en todos los pasos del circuito asistencial, para prevenir errores y que, cuando ocurren, sean en lo posible detectados antes de que lleguen al paciente o le produzcan el menor daño posible”, explica Iván Espada, responsable del Área del Medicamento del Consejo General de Colegios Farmacéuticos.

Los expertos en prevención de riesgos utilizan lonchas de queso gruyer para ilustrar el problema. Si en un extremo del dibujo es situado el paciente y en el otro el potencial error, una sola loncha como barrera deja demasiados agujeros por los que la amenaza puede colarse. Si añadimos una o dos lonchas más, las posibilidades de que el error alcance al enfermo se reducen, pero es posible que aún queden algunos agujeros alineados por los que el error traspase todas las barreras. El objetivo es poner tantas como sea posible, sin que la agilidad de la asistencia se resienta, para que un fallo en una barrera no pueda sortear todas las siguientes.

Marta Duero es la coordinadora de farmacia del hospital infantil Sant Joan de Deu, en Barcelona. Su servicio es como una enorme sala de máquinas en la que trabajan cerca de 50 personas preparando los tratamientos que los médicos prescriben a los niños ingresados. Varias paredes están ocupadas por algo parecido a armarios repletos de cajones que un sistema informático mueve de forma aparentemente caótica hasta situar el elegido en el lugar marcado por una pequeña luz. La farmacéutica encargada lo abre y en su interior están los comprimidos que necesita.

“En cada paso del proceso de utilización de medicamentos puede haber un error potencial. Podemos comprar dos fármacos parecidos. Puede haber un fallo al almacenarlo en el espacio equivocado. También pueden surgir confusiones al prescribirlo, distribuirlo o entregarlo al paciente. Lo que procuramos en el servicio de farmacia es poner controles que nos permitan prevenir y detectar los errores lo antes posible. Todo esto se notifica y ponemos avisos que incrementan la seguridad”, explica.

Si dos medicamentos se parecen demasiado, por el nombre o el envase, el hospital puede buscar una alternativa con menores riesgos. A veces esto no es posible, y entonces se utilizan otras medidas como las llamadas tall man letters (las letras del hombre alto, en inglés), que destacan en mayúsculas las letras diferentes en nombres parecidos. Un ejemplo seria “cloZApina” y “cloTIApina”, dos antipsicóticos.

Marta Duero recuerda el caso, hace unos años, de una paciente atendida en urgencias por una neumonía grave. En lugar de administrarle un antibiótico llamado levofloxacina, la mujer recibió una “dosis altísima” —la cantidad estaba pensada para el antibiótico— de levotiroxina, un fármaco indicado para el hipotiroidismo. “Sufrió un shock y fue necesario ingresarla en cuidados intensivos. Afortunadamente se recuperó, pero fue un error grave. Hoy esto no pasaría”, afirma. Tras varias notificaciones de errores similares, el sistema optó por cambiar el nombre del segundo fármaco a L-tiroxina.

Sergio Plata, coordinador del grupo de Seguridad Clínica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y farmacéutico del Complejo Hospitalario de Albacete, pone otros ejemplos en el que el uso de las tall man letters, entre otras medidas, puede ayudar a prevenir errores: “La cefuroxima, cefazolina o ceftazidima son tres antibióticos. Confundirlos puede en principio no ocasionar de forma directa un efecto perjudicial en el paciente, pero sí puede implicar una falta de eficacia, ya que uno podría no cubrir el espectro antimicrobiano del microorganismo al que va dirigido el otro”.

Otros errores más graves serían los cometidos entre la azatioprina (para enfermedades autoinmunes) y la azitromicina (antibiótico) o entre la ciclosporina y la ciclofosfamida (dos inmunosupresores). “Afortunadamente, estos errores suelen evitarse y no suelen llegar al paciente debido a las diferentes barreras de seguridad y filtros de verificación por los que pasa el fármaco previo a que sea administrado: prescripción, validación farmacéutica, administración...”, explica.

Aunque los errores en los hospitales suelen ser más graves por las características de los pacientes y tratamientos, las consecuencias también ser importantes en el ámbito comunitario. Una alerta lanzada en 2014 por el Reino Unido informaba del caso de un bebé de nueve meses que tuvo que ser hospitalizado después de que sus padres le administraran durante un mes por un error del médico de cabecera mercaptopurina (un inmunosupresor) en lugar de mercaptamina, un tratamiento que reduce la acumulación de cristales de cistina en la córnea. En Estados Unidos, una mujer de 50 años también requirió asistencia hospitalaria después de tomar durante semanas un medicamento para la próstata llamado Flomax en lugar del que realmente necesitaba, Volmax, indicado para los broncoespasmos.

“En las farmacias, en esto también es importante la relación con el paciente. Si conoces su situación es más fácil que puedas detectar posibles confusiones que vengan del médico o en las que incurra él mismo. Además, obviamente, de que cumplimos todas las recomendaciones de seguridad establecidas en el almacenaje y dispensación”, explica Iván Espada.

Elección del nombre

Aunque desconocidos por el paciente, existe una estricta reglamentación y organismos de vigilancia que velan para minimizar riesgos. La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) tiene establecidas unas directrices de obligado cumplimiento para “la aceptación de nombres de medicamentos” que intenta evitar confusiones desde el mismo momento en el que un fármaco es bautizado.

El sistema cuenta además con un sistema de notificaciones de cualquier confusión detectada, que posteriormente es publicada por el Instituto para el Uso Seguro de Medicamentos (ISMP) en una lista actualizada regularmente que va incorporando los nuevos problemas surgidos. La última versión, editada el pasado mes de diciembre, tiene ya más de 700 similitudes que han causado confusiones e incorporó cinco nuevas: avelumab-durvalumab, Ezetrol - letrozol, Femlax - Femmyn, glucagón - Glucocemín, golimumab - guselkumab (la primera letra de las marcas comerciales es con mayúscula, mientras los principios activos van con minúscula). Los fármacos con mayor potencial de efectos secundarios, como el opioide Tramadol, están entre los que mayor atención reciben. Este fármaco comparte indicación frente al dolor con el Toradol, un antiinflamatorio, otra de las parejas incluidas en la lista. El tratamiento del dolor, especialmente crónico, merece una especial vigilancia para prevenir efectos adversos y dependencias, coinciden los expertos.

María José Otero, responsable del ISMP, destaca las mejoras alcanzadas en los últimos años con la receta electrónica, que ha permitido dejar atrás la tan comentada —y a veces merecida— mala fama de la letra de algunos médicos. Pero, en ocasiones, las nuevas herramientas abren la puerta a nuevos errores: “Si dos medicamentos presentan un nombre similar y aparecen próximos en los listados informáticos, pueden ocurrir errores por seleccionarse el equivocado, particularmente si las primeras letras son las mismas, como es el caso de sulfadiazina y sulfasalazina”, ilustra. Una solución, o nueva barrera, sería “incorporar la tecnología del código de barras para verificar los medicamentos cuando se van a almacenar, preparar, dispensar o administrar en los hospitales”.

El avance de las nuevas terapias innovadoras oncológicas, que suelen combinar más de un fármaco, también ha dado pie a nuevas confusiones. “Un ejemplo sería el uso en monoterapia del trastuzumab (Herceptín) y los conjugados trastuzumab-emtansina (Kadcyla) y trastuzumab-deruxtecán (Enhertu). En estos casos se recomienda modificar la presentación del nombre del principio activo en los sistemas de prescripción y en todo el circuito de utilización del medicamento, cambiando el orden: emtansina-trastuzumab o deruxtecán- trastuzumab , y utilizar el nombre comercial además del nombre del principio activo”, concluye.