Reducir las listas de espera, la cirugía más compleja

Piscina por la mañana, caminata de cinco kilómetros por la tarde, viajar mucho, encargarse de la casa. A María, de 69 años, no la detenía ni la osteoporosis ni la espalda tocada tras el cáncer de mama. Pero eso cambió cuando se cayó en Londres en septiembre de 2017. Hoy su mundo se reduce a la tele, las bolsas de hielo para la rodilla, más kilos, reclamar y esperar. “Ni dar la vuelta a la manzana puedo y tengo al marido haciendo la compra”.

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María vive en Barcelona, ha entristecido, se ha encorvado y no quiere dar su nombre real “por si no me operan”, dice. Cada uno de los 584.018 españoles en lista de espera para entrar en el quirófano, según los últimos datos oficiales de 2018, sufre dolor o limitaciones a pesar de que lo que le ocurra no se considere urgente. Aguardan 93 días de media. El grupo más abultado se operará de cadera o rodilla, como ella. Traumatología es la especialidad con más pacientes inscritos (157.419), que esperan 111 días. María ya va por el año, y después de que el diagnóstico, por retrasos en la resonancia y la cita con el especialista, se demorase seis meses.

"Tu médico pide una endoscopia para saber la causa de un ardor de estómago que te resulta insoportable. '¡Y me han citado para dentro de un año!”, se indigna Víctor García, un getafense de 55 años. El Ministerio de Sanidad solo difunde que por cada 1.000 ciudadanos hay 43 esperando que les vea un especialista. Alrededor de un millón y medio de personas con un interrogante en la cabeza. Cuatro de cada 10 son citados más allá de los dos meses.

Las listas de espera son el gran foco del descontento de los ciudadanos. Esos meses aguardando la cita representan la mayor queja. El último Barómetro Sanitario, de 2018, revela que el 47,7% de encuestados considera que los tiempos de espera no han mejorado. Y uno de cada cuatro (24,3%) cree que empeoraron.

España no es una excepción. Es más, se sitúa por debajo de la media europea en espera. Países del entorno están en una situación similar o peor. Uno de cada cinco ciudadanos de la UE mayores de 15 años respondió que no podía acceder a consultas médicas o tratamientos por el tiempo de demora, según los últimos datos de Eurostat, de 2014. Cabe preguntar si ese embudo causante de tantos desvelos tiene algún arreglo.

1. ¿Por qué hay listas de espera? Porque en los sistemas de sanidad públicos en los que todos los ciudadanos están protegidos es prácticamente imposible conciliar oferta (los médicos que atienden y los quirófanos que hay) y demanda (los afligidos que requieren atención), dicen los especialistas consultados. Se accede en función de la necesidad, no del pago. José Ramón Repullo, jefe de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, observa: “La gente enferma cuando enferma. No es algo previsible”. Las urgencias se tratan inmediatamente y patologías graves como el cáncer, con prioridad. Así, las cirugías programadas de menor severidad se retrasarán y las agendas de los médicos se modificarán. El profesor de la London School of Economics Joan Costa-Font, que analizó las listas de espera quirúrgicas españolas para la OCDE, asegura: “Los tiempos de demora son el resultado de decisiones de priorización”. Juan de Llano-Señorís, director de la Fundación Gaspar Casal, aduce: “Esto no es una fábrica de coches, que se puede planificar cuántos se van a ensamblar”. El estado de salud de la población, el envejecimiento y las tecnologías que hacen más fáciles, seguras y sin hospitalización determinadas cirugías (cataratas, artroscopias...) influyen en que engorde la bolsa de pacientes, señala el documento de la OCDE.

2. ¿Se puede acabar con ellas? Teóricamente, sí, sostienen los especialistas. “Se podrían prácticamente eliminar con más recursos, pero implicaría ineficiencias (camas vacías...) para asegurar la disponibilidad en todo momento”, asegura Costa-Font. Luigi Siciliani, investigador en Economía de la Salud y coeditor de la extensa revisión sobre listas de espera quirúrgicas para la OCDE publicada en 2013, afirma: “Los tiempos de espera no van a desaparecer completamente, y probablemente no quieras un sistema con médicos sin trabajo, esperando”.

3. Con más dinero, médicos, centros, ¿se arreglaría? No resulta tan claro. Hay países de la OCDE con elevado gasto sanitario, número de camas y médicos por encima de la media con largas listas de espera. De hecho, en el análisis de la organización, aportar más medios en picos críticos, los famosos planes de choque, tienen una incidencia débil en atajarlas a largo plazo. “El clásico error es pensar que puedes resolver el problema simplemente con poner más medios. Pero eso ignora la parte de la demanda, que en sanidad es un concepto complejo y nebuloso”, asegura Siciliani. Una encuesta realizada por Salvador Peiró, director de Investigación en servicios de salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP) de la Generalitat Valenciana, a 130 altos cargos, gestores y expertos españoles recogida en un estudio para el Ministerio de Sanidad en 2005 reveló que los planes de choque temporales eran considerados la peor medida para contener las demoras. “Y son la mayoría de las medidas que se toman”, dice el experto.

Bien es verdad que cuando hay recortes, y por tanto se restringe la oferta, como ocurrió en España en plena crisis, las esperas suben. El año del tijeretazo, 2012, los ciudadanos aguardaron 100 días de media para operarse, 27 días más que el año anterior.

4. ¿Qué pasa con pacientes y médicos? “Nos sentimos invisibles y maltratados”, se queja Carina Escobar, presidenta de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes, una entidad que representa a enfermos crónicos. Describe la incertidumbre de esperar antes del diagnóstico y en el peregrinar posterior. Carmen Flores, de la Asociación Defensor del Paciente, se muestra sorprendida, “más que de la cantidad de casos, de su gravedad”. “Y de gente que acude a nosotros con todas las reclamaciones hechas. Es una señal de dejación”, añade. Solamente los últimos indicadores, de 2018, han mejorado. Los españoles esperan 11 días menos, pero no se ha llegado a los tiempos de antes de la crisis, de alrededor de 70 días.

“Los médicos han aguantado la crisis pero están desfondados”, observa José Ramón Repullo, también director de la Fundación de Formación de la Organización Médica Colegial, “hay que recuperar músculo”. Repullo, como el pediatra Mariano Sánchez Bayle, portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, cree que es crucial para las listas de espera potenciar y reforzar la atención primaria, atornillada por los recortes. “El médico de familia puede abordar, con más tiempo y menos tarjetas asignadas, muchas dolencias que se derivan al especialista”, dice este último. También Salvador Peiró contempla esa opción para acabar con esa falsa lista generada por la saturación de los ambulatorios. Pero casi la mitad de los médicos de familia (38%) tiene cupos de 1.500 a 2.000 pacientes.

5. ¿Qué funciona? En 2013 la OCDE revisó la eficacia de las 11 estrategias utilizadas en 13 países a lo largo de una decena de años. “La clave del éxito, en mi opinión”, arguye Siciliani, el coeditor de la revisión, “es combinar más medios con mecanismos que aseguren que la demanda esté bajo control, con lo que hay que introducir tiempos máximos de espera con claras penalizaciones cuando no se respetan. Los buenos resultados en Reino Unido, Finlandia, Portugal, Holanda y Dinamarca van en ese sentido”. Finlandia disminuyó sus listas con multas a los hospitales si sobrepasaban el tiempo máximo. Holanda rebajó la espera media quirúrgica a menos de cinco semanas a base de pagar a médicos y hospitales en función de su rendimiento e incrementar la libre elección y competencia entre centros. Eso sí, creció la factura sanitaria. Dinamarca implantó una larga lista de medidas. Portugal introdujo un mecanismo de información para pacientes con las demoras en hospitales privados y públicos. Al cumplirse el 75% del tiempo comprometido para operarse, el enfermo recibía un váucher para ser intervenido en cualquier centro, público o privado.

6. ¿Y para España? Hay que recuperar dotaciones, afirma Repullo, e incentivar a los sanitarios. ¿Cómo? “Cuidándoles. Permitiéndoles ampliar jornada, por ejemplo”. “Con reconocimiento, facilidades para la investigación, días libres”, estima Sánchez Bayle. Pero siempre, dicen, con dedicación exclusiva. “Para que se cumpla el horario realmente”, mantiene Peiró. En la encuesta que incluía su informe los expertos consideraron que las tres medidas más eficaces son las guías clínicas para el manejo de cada patología, la introducción de objetivos de lista de espera con incentivos económicos y la priorización de los pacientes según su estado.

A la vez, el sistema público debe incrementar su rendimiento. “Utilizar los recursos de forma intensiva y mejor”, recalca Sánchez Bayle. Por ejemplo, reabrir camas y extender horarios para que se hagan pruebas durante todo el día. “Las listas de espera mejorarían alineando mejor los recursos con más liderazgo y gestión clínica”, no con incentivos económicos, las peonadas, que es una solución perversa, según De Llano. “Y con transparencia, para que los enfermos estén informados de la eficiencia y espera en todos los centros”. La derivación a la sanidad privada, tantas veces invocada y planeada, como ha hecho el nuevo Ejecutivo del PP en Andalucía dentro de un plan de choque, mostró un efecto débil como solución en el estudio de la OCDE.

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