No todos los insomnios son iguales: un estudio español confirma la existencia de cinco subtipos y abre la puerta a tratamientos más personalizados

El insomnio se ha convertido en un problema de salud pública de primera magnitud en las sociedades occidentales. En países como España, por ejemplo, alrededor del 43% de la población presenta algún síntoma de insomnio. Según datos de un estudio de la Sociedad Española de Sueño (SES), la prevalencia de casos de insomnio crónico se habría triplicado en las últimas dos décadas y afectaría ya al 14% de la población adulta española (alrededor de 5,4 millones de personas).

Según la última Guía Europea sobre tratamiento el Insomnio, del año 2023, la terapia cognitivo-conductual para insomnio (TCC-i) es la recomendada como tratamiento de primera línea para el insomnio crónico en adultos. Solo si esta terapia no es eficaz o no está disponible, se recomienda a corto plazo (no más de cuatro semanas) el uso de determinados fármacos como las benzodiazepinas, los agonistas de receptores de benzodiazepinas y algunos antidepresivos. En la práctica, sin embargo, muchos pacientes pasan años tomando estos fármacos o sufriendo síntomas de insomnio que dificultan su calidad de vida sin encontrar un tratamiento que mejore su estado.

El insomnio crónico se define como tener dificultades para dormir con consecuencias diurnas al menos tres días a la semana, durante al menos tres meses y que no se explica por otros factores. Para entender por qué algunas personas lo desarrollan y otras no, en los últimos años muchos investigadores han aunado esfuerzos para encontrar diferentes tipos de pacientes que sufren insomnio, con el fin de poder ofrecer tratamientos más personalizados y eficaces.

No habría un único trastorno de insomnio y, por tanto, tampoco debería tener un tratamiento único. “Es una afección compleja y heterogénea en la que diferentes vías fisiopatológicas conducen a la queja común de falta de sueño y al deterioro del funcionamiento diurno”, explica Francesca Cañellas, psiquiatra especializada en medicina del sueño e investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria Illes Balears (IdISBa).

Estos esfuerzos han dado lugar a dos enfoques para determinar el subtipo del insomnio. El primero divide a los pacientes entre aquellos con una duración corta del sueño (menos de seis horas) y aquellos con duración superior a las 6 horas (el más frecuente), pero con una percepción errónea de su descanso. El segundo enfoque se basa en las características de los pacientes y está liderado por los investigadores holandeses Tessa Blanken y Eus Van Someren, que propusieron en 2019 la existencia de cinco subtipos de pacientes basándose en la historia de vida y a los rasgos afectivos y de la personalidad. La subdivisión no necesita de pruebas médicas y se realiza mediante un cuestionario de 204 preguntas que rellenan los propios pacientes.

El estudio llevado a cabo en los Países Bajos, con los datos de 2.224 participantes con insomnio, Blanken y Van Someren encontraron cinco subtipos de pacientes, pero mayoritariamente de los grupos 2, 4 y 5. En el subtipo 2, el más frecuente entre la población general, entrarían personas que padecen niveles moderados de angustia, que sufren insomnio en respuesta al estrés y que presentan altos niveles de activación previa al sueño. Se trata de pacientes que suelen responder bien a la terapia cognitivo-conductual para insomnio. Los subtipos cuatro y cinco, con niveles de angustia ligeramente inferiores, sufren insomnio de larga duración en respuesta a los acontecimientos vitales (el tipo cuatro con un insomnio más severo), y además habrían sufrido con frecuencia traumas en la infancia. Ambos suelen responder también a terapias de relajación y a técnicas de afrontamiento de estrés.

“Los resultados del estudio me dejaron la sensación de que los pacientes que llegaban a nuestras unidades de sueño eran los más complejos”, explica Cañellas. Por eso, la psiquiatra puso en marcha una investigación, que recibió una beca de la Sociedad Española de Sueño, a la que se sumaron ocho unidades multidisciplinares del sueño de España. En este estudio, se analizaron las características del sueño, los niveles de ansiedad y depresión, los antecedentes familiares y personales, la existencia de otras enfermedades concomitantes y los tratamientos que tomaban los pacientes.

Siete años de insomnio

Los resultados del estudio avalan la existencia de los cinco subtipos de insomnio y también la hipótesis de la doctora Cañellas: el 82% de los pacientes que llegan a las unidades de sueño son de los subtipos 1 y 3, los más complejos y que no han respondido a los tratamientos. Y por regla general lo hacen demasiado tarde, tras más de siete años sufriendo insomnio.

Los pacientes del subtipo 1, explica la autora principal, se caracterizan por estar muy angustiados con su sueño, el insomnio más grave y unos niveles de depresión muy elevados. “En estos pacientes el insomnio puede ser el primer y más importante síntoma de la depresión, por lo que, si no se les trata de la depresión, no puede mejorar el insomnio. Además, con mayor frecuencia que los otros subtipos, estos pacientes han sido diagnosticados en algún momento de su vida de trastornos de ansiedad o depresión”, señala.

Por su parte, los pacientes del subtipo 3, están moderadamente angustiados con su sueño, pero no responden bien al tratamiento. “Son personas con un carácter con tendencia a la negatividad. Llegan mucho a las unidades porque son los que están más preocupados”. Explica Cañellas que tanto los pacientes del subtipo 1 como los del 3 suelen consumir más hipnóticos (casi un 30% tomaban dos o más fármacos) y que, además, ambos tienen con mayor frecuencia antecedentes familiares de insomnio o de patología psiquiátrica. “Hay que seguir investigando a los pacientes del tipo 3, que representan casi la mitad de los pacientes atendidos en las unidades de sueño y son los que tienen una peor respuesta a los diferentes tratamientos”, añade.

La importancia de la subdivisión de los pacientes

“Los resultados del estudio lo que permiten es reorientar un poco el paradigma de los tratamientos. Es decir, que no se puede hacer el mismo traje para todas las personas con insomnio, sino que habrá que hacer modificaciones en el tratamiento en función de cada uno de los subtipos de insomnio”, reflexiona Javier Puertas, neurofisiólogo clínico del Hospital de la Ribera (Alzira, Valencia) y vicepresidente de la Federación Española de Sociedades de Medicina del Sueño (Fesmes).

En el mismo sentido se posiciona Ainhoa Álvarez, presidenta de la Sociedad Española de Sueño, para quien esta división es el primer paso hacia tratamientos “más eficaces y personalizados” que, además, se puedan instaurar antes, sin necesidad de tanto ensayo-error. Para la investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba, además, la sencillez del cuestionario con el que se identifica el subtipo (ITQ) permite su realización desde atención primaria y la derivación de forma más rápida de los pacientes que precisen atención en Unidades de Sueño o Servicios de Psiquiatría.

“Atención Primaria es el motor de la gestión del sistema sanitario. Si desde ahí, gracias a este cuestionario, se es capaz de hacer un buen cribado para derivar de forma ágil solamente a aquellos pacientes que realmente lo necesitan, esto también tendrá repercusiones positivas tanto a nivel económico como de salud de la población”, añade.