José Luis Carrasco, psiquiatra: “La clave para proteger contra los trastornos de la personalidad son la atención amorosa y la confianza”

Al final de un pasillo largo y oscuro, casi tapiado por los ladrillos de un edificio anexo, el despacho de José Luis Carrasco (Cáceres, 63 años), jefe de Psiquiatría y creador y director de la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, se abre repentinamente a la luz. Tras el amplio ventanal situado a espaldas de su mesa de trabajo, el cielo azul sin mácula de una mañana de mayo y el verde de los árboles dibujan —por contraste con los ladrillos— un escenario casi bucólico. A la izquierda del escritorio, una amplia estantería luce extrañamente despejada. Apenas una veintena de libros sobre psiquiatría y sobre trastornos de la personalidad, la especialidad a la que Carrasco ha dedicado más de 30 años de carrera. Entre esos volúmenes, expuesto con la portada mirando al frente, su último libro, La personalidad y sus trastornos (Arpa, 2024), en el que el psiquiatra invita a los lectores a una introducción divulgativa a la ciencia de la personalidad, una rama que hace tres décadas, confiesa, “era casi como la ciencia ficción”.

“Antes la psiquiatría se encargaba de enfermedades muy claras: las depresiones graves, las esquizofrenias, los trastornos bipolares... pero lo que se llamaban las psicopatías —que eran las personalidades anómalas— siempre se habían considerado algo poco médico”, explica Carrasco, que reconoce que gracias a la entrada paulatina de estos trastornos en el campo de la medicina y de la psiquiatría en las últimas décadas se ha podido avanzar mucho en el conocimiento de sus causas, de su neurobiología, de los factores psicológicos y familiares que los producen, y de los tratamientos.

Pregunta. Escribe en la introducción que utilizamos la palabra “personalidad” con “una naturalidad pasmosa, sin darnos cuenta de que, después del concepto de Dios, es el “más formidable e inalcanzable que existe”.

Respuesta. Es que es un concepto muy fuerte. Cuando calificamos a alguien por su personalidad, en realidad es como si estuviésemos calificando todo su ser, toda su esencia. Eso, si lo pensamos, es tan complejo como la idea misma de Dios. Y lo de calificar la personalidad de alguien lo hacemos bastante y muy a la ligera. Apenas a través de un encuentro, de un comentario o de una acción ya decimos que “esta persona es neurótica” o que “aquella persona tiene una personalidad obsesiva”. Etiquetamos la personalidad de una persona a partir de una reacción o un acto, de una manifestación momentánea de su personalidad en un momento determinado y en un contexto determinado, y a partir de ahí ya nos comportamos siempre con esa persona en función de esa etiqueta. Eso es un error, porque es un prejuicio que nos impide ver a esa persona de otra manera. Conocer la personalidad de alguien lleva mucho tiempo.

P. ¿Se atrevería a definir el concepto de personalidad?

R. Yo la definiría como las características, mecanismos y componentes del ser humano que le posibilitan ser persona. Es decir, ser un individuo que tiene capacidad para decidir, que es lo que de momento nos diferencia de los animales. Dentro de la psiquiatría podríamos hablar de la personalidad como la tendencia a ser, a sentir, a interpretar el mundo y a relacionarnos con los otros de una determinada manera. Pero es una tendencia, no es algo que nos esclavice.

P. ¿Podemos decir que la personalidad, por tanto, es fluida?

R. Hoy sabemos que la personalidad no es una cosa fija, sino que es un ente vivo, es más un ser que una entidad. Así que sí, fluye. Sí que es verdad que no fluye del blanco al negro, pero está fluyendo, no es siempre la misma, porque depende de los rasgos, que serían los cimientos de la personalidad, pero también de la interacción de esos rasgos con el entorno. Podríamos decir que genética pone los cimientos de la personalidad, pero los cimientos no son nada si el edificio luego no toma una forma a través de las interacciones con el entorno, de la epigenética. En la armonía entre la biología y el entorno es como la personalidad fluye.

P. ¿Todos compartimos los mismos rasgos de la personalidad?

R. La personalidad es como un templo que se va construyendo. Todos tenemos las mismas columnas que actúan de sustento, que son los rasgos (sensibilidad emocional, extroversión e introversión, búsqueda de sensaciones, impulsividad, sensibilidad interpersonal, etc.), pero esas columnas pueden ser más o menos gordas, delgadas, altas o bajas. Partiendo de esa base, un templo que esté construido con unas columnas equilibradas tendrá más consistencia. Sin embargo, si está construido con todas las columnas gordas a un lado y las finas al otro y unas columnas más altas que otras, el templo puede aguantar, pero al mínimo vendaval o terremoto se derrumbará. Exactamente lo mismo es lo que le pasaría a la personalidad.

P. ¿Un ejemplo gráfico de esto último?

R. Si los rasgos están desajustados, puede haber contradicciones muy grandes. Por ejemplo, una persona igual tiene el rasgo de buscador de sensaciones muy desarrollado, pero a su vez también tiene un rasgo por el que tiene mucho miedo a que le pase algo. Esto le hará estar en conflicto consigo mismo, se podrá llegar a bloquear y en el bloqueo sentirse mal (“no valgo para nada, soy un cobarde”). O pongamos a un chico que es un buscador de sensaciones y que, sin embargo, tiene una familia muy estricta que le dice que no, que tiene que estudiar para ser matemático y un hombre ordenado y equilibrado. Es decir, ser todo lo contrario a lo que le pide su biología. Al final es fácil que ese chico acabe dejando los estudios y fumando porros porque se aburre, porque no se le ha dejado fluir hacia donde tiene que ir.

P. Decía antes que en la armonía entre la biología y el entorno fluye la personalidad.

R. Exacto. Es que si no hay armonía y un chico, por ejemplo, no alcanza el referente o la idea de él que siente que tienen sus padres, es fácil que empiece a agobiarse porque no llega, porque no es lo que se espera de él, y entonces es cuando la personalidad enferma. Hay que dejar fluir al rasgo, porque el rasgo nunca es malo. Lo malo es cuando uno intenta ponerle un dique al rasgo y hacer que una persona sea de distinta manera a como es. Pasa mucho con los chicos impulsivos. A lo mejor tienen un hermano capaz de estudiar diez horas seguidas, pero ellos no pueden ser así. Como padres tenemos que comprender esto y dejarles fluir, porque podrán ser bueno en muchas otras cosas, pero no se puede intentar que tengan un rasgo que no tienen. ¿Qué pasa si forzamos en ese sentido? Que el chico empezará a pensar que es una decepción, que no vale, la autoestima empezará a caer y podrá acabar desarrollando un trastorno de la personalidad.

P. ¿Hasta qué punto condiciona la mirada de los padres, el apego, el desarrollo de la personalidad de los niños?

R. La nutrición afectiva de los padres es fundamental para el edificio. Al final, la esencia del edificio de la personalidad es la vivencia de uno mismo, la imagen que tengo yo de mí, la estima que tengo hacia mí; y eso se ha ido creando a través de la mirada de los padres, de su sonrisa, de lo que el mundo nos ha ido devolviendo a partir de nuestros actos. Es en esa devolución como creamos nuestra imagen y nuestra autoestima, que es algo que no traemos de serie. Si no se ha generado una autoimagen y una autoestima medio consistentes (porque existe mucha disparidad entre lo que somos y el ideal que uno siente que esperan sus padres) nos vamos acercando al trastorno de la personalidad. Por eso una de las recomendaciones clave del libro es que hay que ayudar a que el edificio crezca hacia donde tiene que crecer, dejarlo fluir. Si se puede mejorar un poco, vale; pero sin comparar por ejemplo a un hijo con su hermano o con su amigo, porque eso lanza un mensaje de que nos gustaría que fuese de otra manera. La clave para proteger contra los trastornos de la personalidad son la atención amorosa y la confianza (que configuran un apego seguro con los padres), el amor incondicional, un “me gusta como eres”.

P. ¿Dónde está la frontera entre una personalidad muy impulsiva, narcisista o hipersensible y el trastorno de la personalidad?

R. Básicamente, una persona con trastorno de la personalidad no se puede mantener en pie de forma autónoma, necesita una especie de muleta, una figura protectora. El caso de una persona hipersensible emocionalmente que puede salir adelante académica y profesionalmente, que puede tener una pareja y que, aunque sufra más o menos, es autónoma, no lo calificaríamos de trastorno. El trastorno tiene una cualificación funcional: es decir, a esta persona, si se la deja sola, no funciona o lo hace abusando del otro (es decir, siendo narcisista o psicópata) o agarrándose a lo que sea, por regla general a narcisistas o psicópatas. Y otro aspecto clave es que la identidad de la persona con trastorno de la personalidad no está formada. Cuando exploramos, te das cuenta de que son personas sin propósito, que no van hacia ningún lugar y que se enredan en las situaciones interpersonales hasta que las tratas.

P. La pandemia ha provocado una eclosión de trastornos de salud mental. ¿Ha pasado también en el caso de los trastornos de la personalidad?

R. Mucho. Ha habido un incremento exponencial, de más del doble. Ha pasado en general con todos los trastornos que tienen que ver con la conducta y la personalidad. No sabemos exactamente por qué ha sido. En parte seguro por el confinamiento, que obligó a convivir mucho a los chavales con los padres sin la desconexión que suponen las relaciones con iguales. A los más impulsivos más todavía. Y luego ha afectado también la sensación probablemente global de falta de sentido. Al sentir que no hay perspectivas, muchos han entrado en bucles sintomáticos de autolesiones, desánimo…

P. Se habla mucho también de las redes sociales.

R. Las redes sociales no son malas per se, pero puestas en mano de personas vulnerables están haciendo mucho daño. Piensa que tenemos a chavales formándose su autoimagen en comparación con las imágenes ideales que ven en las redes. Tienen un cacao tremendo en la formación de su identidad.

P. El entorno juega un papel en el desarrollo de los trastornos de la personalidad. ¿También en la recuperación?

R. Sí. Es muy común la invalidación del malestar del paciente. Como estos trastornos no tienen síntomas muy bizarros como los delirios o las alucinaciones, parece que son cosas de la vida, que no son enfermedades, y se tiende a pensar que la persona fuerza un poco la situación o que no quiere salir de ella. Pero no es cierto. El paciente está como está porque no puede estar de otra manera, pero para los familiares y la sociedad es más difícil comprenderlo. Por eso es fácil invalidar el malestar con comentarios como “a ti no te pasa nada”, “con todo lo que hemos hecho para que seas feliz, ¿cómo nos haces esto?” o consejos como “sé razonable” o “piensa en el futuro”.

P. ¿Nos falta empatía con las personas que sufren un trastorno de la personalidad?

R. Sí, sí. Nos producen una especie de reacción automática de rechazo y de molestia. Hay que enseñar a identificar el trastorno, a empatizar y a acoger. A las personas con trastorno de la personalidad, cuando se les hace una buena acogida, automáticamente son menos trastorno de la personalidad y con el tiempo dejan de serlo. El acogimiento mejora bastante el trastorno, al menos en los trastornos límite de la personalidad, que son la mayoría.

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