Trastorno obsesivo-compulsivo: qué sucede en el cerebro de una persona con la ‘enfermedad de la duda’

Hay una enfermedad condicionada siempre por la incertidumbre, por el desasosiego y el recelo tras la toma de cualquier decisión. En el argot médico, lo llaman trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y se caracteriza por un patrón de miedos y pensamientos no deseados (obsesiones), que provocan comportamientos repetitivos (compulsiones). Los rituales y los actos reiterativos modulan la vida. Es la enfermedad de la duda: ¿y si la llave del gas se ha quedado abierta? ¿Y si la puerta de casa no está bien cerrada? Esa desconfianza lleva a realizar comprobaciones constantes y conductas que pueden limitar el día a día. La comunidad científica lleva años tratando de descifrar qué provoca en el cerebro de las personas con TOC esas obsesiones y compulsiones, cómo y por qué ocurre, y aunque quedan muchas preguntas por resolver, algunos estudios ya señalan que una parte del problema está en un desajuste en la conectividad cerebral. Un estudio publicado este martes en la revista Nature Communications abunda en esta idea y sugiere que un desequilibrio en los niveles de dos neurotransmisores (glutamato y GABA) en dos áreas concretas del cerebro puede ser la base de los comportamientos compulsivos.

El estudio de investigadores de la Universidad de Cambridge hace uso de sofisticadas técnicas de imagen para medir los niveles de glutamato y GABA en dos áreas del cerebro relacionadas con el desarrollo del TOC: la corteza cingulada anterior y el área motora suplementaria. “El glutamato y el GABA son los principales neurotransmisores excitadores e inhibidores del cerebro: el glutamato facilita la comunicación entre neuronas, mientras que GABA reduce o inhibe la comunicación neuronal. En el TOC, se cree que la interacción entre estos neuroquímicos se interrumpe en ciertas regiones del cerebro y, por lo tanto, provoca síntomas como compulsiones y pensamientos intrusivos”, explica Marjan Biria, investigadora del Departamento de Psicología de la Universidad de Cambridge (Reino Unido) y autora del estudio.

Ya había investigaciones previas que apuntaban en esa dirección, con ensayos en modelos animales y estudios genéticos y neuroquímicos en humanos, que sugerían la existencia de niveles anormalmente altos de glutamato dentro del TOC, admiten los autores en su artículo. Pero también se habían registrado “hallazgos inconsistentes”, con resultados contradictorios, al usar determinadas técnicas de imagen. En su trabajo, los investigadores de Cambridge usaron un escáner de espectroscopía por resonancia magnética de alta potencia (de 7-Teslas, cuando lo habitual es 3-Teslas) para detectar la composición química de los tejidos y medir los niveles de glutamato y GABA en esas dos áreas cerebrales implicadas en el desarrollo del TOC. “Estas regiones son parte del circuito córtico-estriado-tálamo-cortical más grande, que desempeña un papel crucial en la regulación de las funciones motoras y cognitivas y la toma de decisiones. La toma de decisiones se ve particularmente afectada en pacientes con TOC y, por lo tanto, experimentan una confianza reducida y una mayor duda, lo que requiere la resolución de conflictos. Aquí es donde entra en juego la corteza cingulada anterior, ya que se sabe que está implicada en procesos como el seguimiento de conflictos, la predicción de errores y la toma de decisiones en circunstancias inciertas. El área motora suplementaria se comunica con el cíngulo anterior, pero también está implicada en el control de los hábitos automáticos, que pueden ser la base del comportamiento compulsivo”, explica Biria.

En el TOC se da una especie de “círculo vicioso” entre las obsesiones y las compulsiones, explica Carles Soriano-Mas, psicólogo e investigador en TOC del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell). Unas y otras se retroalimentan entre sí. Esos pensamientos sobrevalorados, intrusivos y no deseados, como el miedo a haberse contagiado o tener algún electrodoméstico mal apagado, generan una ansiedad que solo se aplaca potencialmente con esas conductas ritualizadas, como lavarse las manos constantemente o comprobar que el gas estás apagado. “El problema es que esas conductas no se acaban nunca porque la obsesión persiste. Hay gente que puede pasar todo el día así y le limita la vida. Es la enfermedad de la duda”, señala el especialista. La incidencia baila entre el 3% y el 7% de la población —”Hay mucho infradiagnóstico, por eso la horquilla es tan amplia”, justifica el psicólogo— y alrededor del 5% de los pacientes es refractario a los tratamientos convencionales, como terapia psicológica y antidepresivos.

Tras analizar los datos de 31 pacientes con TOC y 30 participantes sanos, los investigadores de Cambridge encontraron que el desequilibrio en los niveles de glutamato en relación con los de GABA en el área motora suplementaria estaban asociados con el comportamiento compulsivo en todos los participantes. Además, en concreto en los pacientes con TOC, este fenómeno también se advertía en la corteza cingulada anterior. “Los participantes con TOC tenían niveles significativamente más altos de glutamato y niveles más bajos de GABA en la corteza cingulada anterior”, reza el estudio.

Daños en la comunicación entre neuronas

Biria señala que estos desequilibrios en los neurotransmisores pueden “afectar el funcionamiento y la conectividad de los circuitos neuronales del cerebro”. Esto es, que se interrumpa la normal señalización y comunicación entre las neuronas. “Por ejemplo, los niveles alterados de glutamato pueden afectar la activación de los receptores de glutamato, lo que lleva a una transmisión excitatoria anormal. De manera similar, las interrupciones en los niveles de GABA pueden afectar la señalización inhibidora, que desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de una red neuronal equilibrada. Por lo tanto, las perturbaciones en la neurotransmisión de glutamato o GABA pueden traducirse en hiper o hipoactividad neuronal”, conviene la investigadora. Esta alteración del equilibrio es lo que contribuye a la manifestación de los síntomas de TOC.

Para Soriano-Mas, que no ha participado en esta investigación, el estudio de los científicos de Cambridge “no es conceptualmente novedoso, pero sí lo es técnicamente”. “Los modelos neurobiológicos del TOC está bien descritos: hay cinco circuitos fronto-estriales que se encargan de una conducta diferente (la parte motora, la motivacional, la cognitiva…) y ya describimos cómo están alterados en el TOC. Cada uno de estos circuitos tiene dos subcircuitos, uno que lo excita y otro que lo inhibe. Y para que funcione bien, excitación e inhibición tienen que estar equilibradas. La hipótesis es que estos circuitos se desregulan porque hay una potencia excitatoria excesiva (de glutamato) y un descenso de la inhibitoria (GABA)”, reflexiona el científico, que ejerce también en la Universidad de Barcelona y en el Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (Cibersam). Sus investigaciones también constataron el papel de la transmisión glutamatérgica en el desarrollo del TOC.

Soriano-Mas destaca los tres datos que arroja el estudio: “La relación de glutamato y GABA difiere en pacientes con TOC, y también se observa una relación entre los niveles de glutamato y la severidad de síntomas obsesivos, incluso en personas con síntomas subclínicos [con ciertos rasgos compulsivos, pero sin diagnóstico de TOC]. Además, usan una tarea neuropsicológica de la que se obtiene un valor que indica la preferencia para utilizar estrategias de respuesta basadas en hábitos, inflexibles y características del TOC, o respuestas flexibles, dirigidas a objetivos, observándose que el uso de estrategias basadas en hábitos se asocia en los pacientes con TOC con los niveles de glutamato”.

Ángela Ibáñez, jefa de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y vocal de la Sociedad Española de Psiquiatría, coincide en que esta investigación, en la que ella no ha participado, se basa “en técnicas de neuroimagen más potentes y que aportan un grado de precisión importante”. Los hallazgos, asegura, arrojan más luz sobre las alteraciones que se producen en el cerebro: “Hasta ahora, los datos de investigación biológica para medir qué estaba pasando apuntaban a la implicación de la serotonina y la dopamina [otros neurotransmisores], pero este artíuclo nos da la participación de otras sustancias, como glutamato y GABA. El cerebro es un órgano muy complejo”.

Nuevos tratamientos

La investigación avanza para desgranar qué sucede en un cerebro de alguien con TOC, pero todavía “no es una foto nítida, solo instantáneas, y falta conocer la pelicula entera”, admite Ibáñez: “Vemos cosas, la punta del iceberg. Vemos algunas alteraciones que nos cuadran, pero el funcionamiento del cerebro es tan inescrutable, que todavía no podemos saber todo lo que pasa. No sabemos cuál es la secuencia que pone en marcha una alteración, qué pasa y cuál es el origen de todo”. Soriano-Mas coincide en que faltan muchas preguntas por responder: “Nos falta ver cómo esta desregulación acaba manifestando estos síntomas y qué manera tenemos de poner orden”. El hallazgo de nuevas alteraciones neuroquímicas, eso sí, abre la puerta a diseñar y probar nuevos tratamientos contra el TOC.

Por ahora, las opciones terapéuticas son limitadas: terapia psicológica (cognitivo conductual), tratamiento farmacológico con inhibidores de la recaptación de la serotonina y, en el peor de los casos, para los pacientes refractarios a todo lo anterior, se recurre a la estimulación cerebral profunda, colocando electrodos en determinadas regiones para modular la actividad cerebral. “No acabamos de saber cómo tratar esta desregulación. Los tratamientos que regulan la transmisión del glutamato se han probado y han mostrado algún efecto, pero no como los inhibidores de recaptación de la serotonina. Estos últimos posiblemente no están actuando en estos circuitos, sino sobre los niveles de ansiedad generada por la obsesión”. Ibáñez lamenta que los fármacos glutamatérgicos “se han ensayado en poblaciones escasas y con resultados no concluyentes”, pero defiende que este estudio arroja “evidencia de que son una vía que hay que explorar”.

Biria también confía en que, al describir ese desequilibrio neuroquímico en el cerebro, se abra la puerta a identificar otros fármacos, como nuevos tratamientos que reducen la liberación de glutamato o estrategias de psicocirugía: “Existe bastante evidencia que sugiere que el cingulado anterior puede no estar funcionando correctamente en el TOC. De hecho, en pacientes muy graves, los cirujanos eliminan la corteza cingulada anterior. Este último es uno de los pocos ejemplos en los que la psicocirugía ha demostrado tener un efecto beneficioso. La estimulación cerebral profunda a través de electrodos implantados también está diseñada para reducir la actividad en esta región, un tratamiento nuevamente reservado para pacientes muy graves en los que los tratamientos psicológicos y farmacológicos han fallado”.

La investigadora de Cambridge admite, no obstante, que no todo termina y acaba en las regiones cerebrales estudiadas. “Hay otras regiones y redes cerebrales que podrían ser relevantes en el origen y desarrollo de los síntomas del TOC, como la corteza orbitofrontal. Sin embargo, estas regiones interactúan con el cíngulo anterior, que tiene salidas importantes hacia el cuerpo estriado, y también con algunas de las estructuras de control, como la corteza frontal lateral y la corteza parietal. Por lo tanto, un equilibrio deteriorado en la corteza cingulada anterior y el área motora suplementaria podría influir potencialmente en otras redes cerebrales implicadas en la fisiopatología del TOC”.

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