Centenarios en el quirófano: los hospitales se adaptan a un paciente cada vez más frecuente

Trinidad López ha vivido las guerras mundiales y las dos grandes epidemias del último siglo. También la Segunda República, la dictadura de Franco y el resurgir de la democracia en España. 103 años —104 en junio— dan para mucho. Y los que le quedan, dice: “Hasta que Dios quiera”. De salud anda bien, con poco más que los achaques de la edad y la recuperación de una fractura de fémur que la llevó al quirófano del Hospital Sant Pau de Barcelona en enero. Pero ahora ya camina “igual que antes”, asegura. A pesar de los años, operarla era la mejor opción. Y su caso no es excepcional. Como ella, un puñado de centenarios pasan por la sala de cirugía cada año, normalmente por fracturas de fémur o cadera. La edad, por sí sola, ya no es un factor determinante para decidir no operar, explican los expertos consultados, sino que se atiende más a la situación general del paciente, a si puede soportar la agresión de la cirugía y si la intervención mejorará su calidad de vida.

En España, hay unas 18.000 personas de más de 100 años, más del doble de las que había dos décadas atrás (en 2001, eran 8.766). Cada año, los españoles ganan terreno a la muerte: la esperanza de vida en hombres y mujeres ha pasado de 75 y 82 años, respectivamente, en 1999, a 81 y 86 en 2019, según el Instituto Nacional de Estadística. La demografía ha cambiado en la calle y en el quirófano, explica Marta Pascual, jefa de sección de cirugía colorrectal del Hospital del Mar de Barcelona: “La edad media de la gente que operamos es cada vez mayor y esto irá aumentando. Esta situación nos ha hecho tener una mente más abierta y evaluar, más que el número de años, la calidad de vida del paciente y la situación integral del enfermo”.

La edad no es primordial, coincide Marco Inzitari, geriatra y director del Parc Sanitari Pere Virgili de Barcelona: “La decisión de operar depende de cómo está la persona, no del DNI. Depende de la reserva funcional del paciente y de su pronóstico”. Como Trinidad López, que tenía cuerda para rato y a la semana de la operación ya estaba dada de alta y caminaba con ayuda del andador que siempre le acompaña. “Yo estoy bien, estoy muy contenta. No tengo ningún problema”, asegura. Cataluña realizó en 2021 60 intervenciones quirúrgicas a mayores de 100 años, 51 en 2020 y 72 en 2019.

En un estudio de casos publicado en la revista JAMA en 1985, el cirujano estadounidense Marc Katlic ya lo advertía: “A medida que nuestra población envejece, los médicos verán un número creciente de personas de la tercera edad que requieren cirugía”. Entonces, los centenarios en el quirófano eran casos excepcionales: seis personas de entre 100 y 104 años habían entrado a la sala de operaciones del Hospital General de Massachusetts entre 1979 y 1983, por ejemplo.

El cirujano explicaba sus casos: una amputación por encima de la rodilla, una colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), una fractura de cadera, un recambio del marcapasos... “El centenario ya ha sido probado por la vida y se encuentra excepcionalmente en forma. La selectividad y la atención meticulosa a los detalles siguen siendo primordiales en el tratamiento de estos pacientes, pero la cirugía electiva no debe postergarse, ni negarse la cirugía de emergencia al centenario sobre la base de la edad cronológica”, zanjaba.

Desde entonces, las intervenciones a centenarios han dejado de ser anómalas. Siguen siendo infrecuentes, eso sí, porque las personas que llegan a esa edad son pocas en números absolutos, pero ya no son casos tan raros. Sobre todo, en los quirófanos de traumatología. Según el Instituto Catalán de la Salud, la empresa pública que aglutina ocho grandes hospitales en Cataluña, en los últimos tres años se han realizado cerca de un centenar de operaciones a mayores de 100 años, a razón de una treintena anual. La inmensa mayoría, por fracturas de fémur, pero también por tumores, problemas cardíacos o, incluso, cataratas.

Alta fragilidad

Lo más importante, insiste Julio de Caso, coordinador de la sección de Urgencias de Traumatología del Hospital Sant Pau de Barcelona, es la situación del paciente: “Cada vez nos encontramos más nonagenarios y centenarios. El nivel de fragilidad es alto, pero si es una fractura de fémur, de entrada, lo operamos porque la idea es evitarle el dolor y que encamen. A no ser que el paciente esté en condiciones físicas de final de vida o que su situación basal no vaya a soportar la cirugía, intentamos operar siempre”. En su hospital suelen tener un caso al mes de centenarios: en marzo, por ejemplo, operaron a un señor de 100 años y a una veintena de más de 90.

La Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) señala que, en efecto, cada vez es más frecuente ver pacientes con muchos años con fracturas en las extremidades inferiores que requieren intervención quirúrgica. “No solo para su posible recuperación funcional, sino por su pronóstico vital, pues una fractura en un paciente de esta edad tiene una muy elevada mortalidad que solamente puede disminuirse si el paciente es intervenido quirúrgicamente lo más urgentemente posible. Una vez estabilizada la fractura, el paciente puede salir de la cama lo antes posible”, apunta Jorge Albareda, miembro de la SECOT y jefe de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Lo más común, agrega, es la fractura de cadera.

Las intervenciones a estos pacientes por motivos traumatológicos suelen ser urgentes y la toma de decisión requiere un balance de riesgos y beneficios. De Caso señala que, al tratarse de pacientes frágiles, “la gran preocupación es el riesgo de hemorragias y que, dependiendo de las patologías de base, pasar por la intervención puede agravar esas dolencias”. Pero las alternativas terapéuticas, en algunos casos, son escasas, avisa Albareda: “Cuando se produce una fractura de cadera se pone en serio peligro su vida, por la hemorragia que siempre se produce en toda fractura de estas características y que agravan otras patologías, sobre todo cardíacas, casi siempre presentes a estas edades centenarias. La cirugía se hace prácticamente imprescindible, incluso por encima de su estado general. Es su única posibilidad de supervivencia”.

Pero no solo se practican operaciones urgentes, como las fracturas. También hay cirugías programadas. En Asturias, por ejemplo, que es la comunidad autónoma más envejecida, entre 2019 y 2021 se operaron 24 pacientes de entre 99 y 104 años, según la Consejería de Sanidad. La inmensa mayoría (el 71%), por lesiones cutáneas o de tejidos blandos compatibles con tumores, y operaciones de cataratas. En Cataluña, los datos del Departamento de Salud también reportan, además de intervenciones por problemas o fracturas en cadera y fémur, operaciones oculares, procedimientos en la uretra y sustituciones de generadores de marcapasos.

Para los pacientes de más edad, sobre todo, mayores de 85 años, el Hospital del Mar dispone de un programa de prehabilitación quirúrgica, para preparar a los enfermos para que lleguen al quirófano en las mejores condiciones posibles, explica Pascual: “Hacemos una valoración inicial de cómo está física y psicológicamente y hacemos un balance entre la fragilidad que tiene y la agresión que supone la cirugía”. Los candidatos a la intervención hacen ejercicios previos de funcionalidad física y respiratoria, caminan, mejoran la alimentación y se les hace una evaluación psicológica para prepararlos para la intervención. Solo aquellos muy frágiles, que tienen una pobre calidad de vida y el beneficio de la operación será bajo o nulo, se rechazan. Y siempre contando con el consenso de la familia, matiza Pascual.

Extremar la vigilancia

Cada vez hay más decisiones compartidas fruto de una valoración integral de estos pacientes tan frágiles, sostiene Javier García, presidente de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Las operaciones no requieren una operativa especial ni infraestructuras extraordinarias, pero sí “extremar los cuidados en la monitorización de los pacientes”, valora el anestesiólogo. “Requieren una monitorización extrema para detectar precozmente cualquier evento que pueda surgir porque una persona frágil no tolera bien una caída de la oxigenación, de la presión arterial o la frecuencia cardíaca”. De hecho, usan los fármacos anestésicos con los menores efectos secundarios posibles para no alterar la función cardiovascular. Los cuidados deben comenzar antes de la cirugía para optimizar el estado del enfermo y vigilar al máximo la intervención y el posoperatorio.

Actualmente ya hay también mecanismos para predecir la evolución de los pacientes, asegura Inzitari, que trabaja en esta línea de investigación: “Hemos visto que, aplicando un test sencillo de función física, donde se mira la velocidad a la que anda el paciente o su equilibrio, podemos predecir de forma afinada el riesgo de complicaciones posoperatorias, como el delirium, la dificultad de recuperación funcional o el alargamiento de la estancia hospitalaria”.

El envejecimiento demográfico obliga a repensar el abordaje terapéutico de los pacientes más mayores y protocolizar las actuaciones, explican los expertos. Para balancear las decisiones y no caer en el encarnizamiento terapéutico con procedimientos inútiles para el paciente, pero tampoco pecar de edadismo, avisa Inzitari: “Eso se evita haciendo una valoración individualizada y discutiéndolo con la persona. La dirección que estamos llevando es buena, pero hay que protocolizar más las fórmulas colaborativas y de prehabilitación del paciente y reforzar la toma de decisiones compartidas con el anciano”.

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