Asumir los retos de la salud global, el primer paso de nuestra propia salud
La nueva declaración sobre atención primaria carece de una estrategia para afrontar las causas políticas y económicas base de la inequidad en el acceso a servicios de salud
Hace exactamente 40 años todos los países firmaron una Declaración en Alma Ata (Kazajistán) sobre la Atención Primaria de Salud (APS) que cambió completamente la forma de trabajar en el sector. Hasta ese momento, los sistemas sanitarios descansaban en el trabajo en hospitales, donde la población era una mera receptora de servicios, y las prioridades de los sistemas se centraban en intentar dar una medicina lo más especializada posible mediante grandes hospitales que estaban en las ciudades. Unos sistemas que evidentemente dejaban sin gran parte de servicios sanitarios a la población que no tenía acceso a estos hospitales, bien por razones económicas, geográficas o culturales.
Pero en la Declaración de 1978 de Alma Ata, la situación cambió completamente. Esta Declaración pretendía que en el año 2000 hubiera “un aceptable nivel de salud para todas las personas”. Y por primera vez había un consenso mundial en reconocer que era inaceptable que hubiera diferencias en las distintas poblaciones del mundo, tanto entre países como internamente en cada país.
Los elementos más destacados de esta Declaración fueron:
#1 La prevención se priorizaba sobre la curación.
#2 La salud no solamente descansa en la sanidad, sino que aspectos como el agua, la nutrición y otros determinantes de la salud se consideraron extremadamente relevantes para la mejora de la salud de las personas y las poblaciones, y por lo tanto la salud es vista desde un prisma multidimensional.
#3 Las personas tenían el derecho y el deber de participar en las tomas de decisiones sobre las mejoras de la salud, y por lo tanto ser en parte responsables de su salud. Los gobiernos eran los responsables últimos de la salud de su población
#4 La globalización ya estaba presente en esta Declaración. Afirmaba que las inequidades mundiales en salud no podrían ser cambiadas sin un nuevo desarrollo social y económico, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional.
El acceso a medicamentos, el comportamiento de empresas que producen artículos que pueden afectar a la salud de las poblaciones, las nuevas tecnologías, son aspectos que debemos regular si queremos de verdad luchar contra la inequidad en salud
Esta Declaración totalmente innovadora en su tiempo, ha servido de base para mucho del trabajo en salud hasta el momento. Pero, desgraciadamente, no hubo ninguna observación sobre la rendición de cuentas que deberían haber hecho los países, y por lo tanto su desarrollo ha sido muy diverso en el mundo.
En muchos países, la APS se ha reducido a ser la puerta de entrada de las personas al sistema de salud, trabajando con algunos servicios de salud pública que supervisaban algunos de los determinantes de la salud, como, por ejemplo, la calidad de las aguas. En otros países más empobrecidos, la APS ha sido selectiva, esto es, se generaba un paquete mínimo de servicios preventivos para una parte de la población (normalmente la vacunación de la infancia y los controles de las embarazadas), pero dejaban fuera de las medidas a gran parte de la población y de sus problemas de salud, como las enfermedades no transmisibles.
A finales de octubre de 2018 en Astaná (también en Kazajistán) se reunieron los delegados de los países del mundo y parte de la sociedad civil para renovar el compromiso con la APS en esta nueva era, donde los Objetivos de Desarrollo Sostenible y la cobertura sanitaria universal son los ejes del desarrollo y de la salud mundial. En esta Declaración se mantiene el objetivo de tener “la mejor salud posible para todas las personas”, y también se asume el liderazgo de los países en promover y proteger el derecho a la salud de su ciudadanía, teniendo presente un enfoque multidimensional de la salud, abordando los determinantes económicos, sociales y ambientales de la salud e incorporando un enfoque de salud en todas las políticas. No solamente implicando a los servicios sanitarios. Reconoce que existen muchas necesidades de salud de las poblaciones no cubiertas, especialmente para las personas más pobres y vulnerables. Pretende también “satisfacer las necesidades de salud de todas las personas a lo largo del ciclo de vida, a través de servicios integrales de prevención, promoción, curación, rehabilitación y cuidados paliativos”. Una APS centrada en las personas, equitativa (especialmente sensible a las inequidades de género), segura, aceptable y eficiente.
En principio, el renovar el compromiso con una APS que luche contra las inequidades en salud es una buena noticia. En el editorial del 20 de octubre de la revista Lancet, se afirmaba que “el 80-90% de las necesidades en cuidados de salud que necesita una persona a lo largo de la vida pueden ser provistos en el marco de la APS”. Una salud vista desde un prisma multidimensional es una buena perspectiva.
La APS, como la salud, no puede ser una foto estática que determine un camino inmutable para los próximos 10 o 12 años
Pero el vaso lo podemos ver medio lleno o medio vacío: la sociedad civil tiene una visión ambivalente, sobre todo por los vacíos que se observan en esta nueva declaración respecto a la de hace 40 años. La más importante es la ausencia de un análisis y una estrategia para afrontar las causas políticas y económicas globales que han supuesto grandes barreras para la inequidad en el acceso a los servicios de salud, y que en Alma Ata se planteó como la creación de “un nuevo orden económico mundial”.
Esta visión de que hay problemas globales económicos, sociales y sanitarios a los que debemos dar una respuesta no tiene tanta fuerza en la nueva Declaración. El acceso a medicamentos, el comportamiento de empresas que producen artículos que pueden afectar a la salud de las poblaciones (tabaco, alimentos procesados, bebidas alcohólicas y azucaradas), el uso de las nuevas tecnologías, son aspectos globales que debemos regular si queremos de verdad luchar contra la inequidad en salud. Es importante definir el papel de todos los agentes, públicos y privados, en la salud mundial, y sobre todo anteponer el derecho de la salud a intereses comerciales o políticos.
Queda mucho camino por recorrer, y la APS, como la salud, tiene que evolucionar, no puede ser una foto estática que determine un camino inmutable para los próximos 10 o 12 años. Sin embargo, no todo vale. Los principios sobre los que se sustenta se deben cimentar con un enfoque de derechos. La APS puede y debe ser una gran herramienta para mejorar la salud mundial, pero debe suponer muchos cambios en cómo entendemos la salud. Actualmente existe una percepción individual de la salud, pero la salud global, colectiva, tiene mucho peso en nuestra propia salud. Defender una APS que asuma los retos de la salud global supone el primer paso para defender nuestra propia salud.
Carlos Mediano Ortiga es presidente de Medicusmundi Internacional.
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