Vencer al mosquito para doblegar a la malaria
Una iniciativa puntera combate la resistencia a insecticidas expandiendo el uso de productos de nueva generación en África. Se busca evitar 120.000 muertes adicionales al año
Morir de éxito. Tal es la paradoja que amenaza la campaña contra los mosquitos Anopheles en todo el mundo y pone en riesgo décadas de avances contra la malaria. Entre 2000 y 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se evitaron 663 millones de casos de paludismo en África subsahariana, el 80% de ellos, gracias a los insecticidas utilizados para impregnar mosquiteras y fumigar hogares. Sin embargo, la aplicación de insecticidas de larga duración en paredes y techos se ha desplomado un 40% en los últimos cinco años por dos motivos: los insectos han desarrollado resistencias a los productos tradicionales y la única alternativa de nueva generación es cara.
Resulta que la lucha global contra los vectores había sido tan eficaz que, a partir de la década de 1970, se bajó la guardia en todos los frentes (políticas, recursos e investigación). Y de aquellos vientos, estas tempestades. Algo que pretende cambiar una iniciativa de Unitaid y el partenariado Innovative Vector Control Consortium (IVCC) para expandir el uso de nuevos insecticidas y evitar 120.000 muertes por malaria adicionales al año, según el director ejecutivo de Unitaid, Lelio Mármora.
El proyecto se centra en los insecticidas para la fumigación de interiores con efecto residual (IRS en inglés) —es decir, los productos que se aplican en las paredes y, durante meses, eliminan a los mosquitos que se posan en ellas—. En cuatro años (2016-2019) y con los 65,1 millones de dólares aportados por Unitaid, la iniciativa conocida como Next-Generation IRS (NgenIRS) se propone reducir el precio del único insecticida moderno a la venta y promover el lanzamiento de, por lo menos, otros dos.
Hasta 2019, permitirá proteger a 50 millones de personas de la malaria en 16 países africanos, pero no se queda en el corto plazo. El gran objetivo es crear un mercado sostenible para los insecticidas de próxima generación. Un mercado que siga andando más allá del proyecto para lograr un doble objetivo: devolver la cobertura de IRS a sus niveles históricos y mitigar la resistencia, salvando vidas y ahorrando costes de tratamiento. El qué es ambicioso, pero lo auténticamente innovador del proyecto es el cómo.
Fuerzas de mercado
El principio es sencillo: a más volumen, menor precio. ¿Pero cómo se va a generar volumen si los países afectados —básicamente en África subsahariana— no pueden permitirse comprar el insecticida? ¿Y cómo va a reducir precios la industria o a invertir en el desarrollo de nuevos productos con una demanda tan escasa? Subsidiar los precios a largo plazo no es sostenible, y donar el producto para cubrir a los cerca de 3.500 millones de personas en riesgo de malaria, mucho menos. La respuesta a este dilema, según NgenIRS, pasa por moldear el mercado.
Según el director de NgenIRS y experto de IVCC, David McGuire, el proyecto busca reducir el precio del insecticida de nueva generación de 23,5 a 15 dólares por botella para 2019. Mecanismos como la Iniciativa Presidencial contra la Malaria (PMI), del Gobierno de EE UU, ya están financiando la fumigación de interiores en diversos países, por lo que el papel de Unitaid es aportar un copago para ayudarles a comprar el insecticida.
En 2016, la iniciativa apoyó a Mozambique y a otros tres países africanos para que ampliaran sus campañas de IRS y, este 2017, se ha expandido a ocho países más. Cada año, el proyecto utiliza los volúmenes de compra previstos para negociar los precios con la industria. El copago de Unitaid equivale a la diferencia entre el precio que se fija y los 15 dólares que costará el insecticida cuando el mercado haya madurado.
“Estamos acelerando las fuerzas del mercado para que la demanda de estos insecticidas aumente, lo que incluye recabar datos que demuestren su efectividad y su buena relación coste-beneficio”, explica McGuire en Maputo, donde ha acudido a un foro organizado por Unitaid y el Ministerio de Salud de Mozambique para abordar la innovación en salud global.
Además del copago, el proyecto trabaja con la industria para lanzar nuevos productos al mercado. Según ha avanzado McGuire a este medio, se espera que uno de estos insecticidas obtenga el visto bueno de la OMS este 2017 y que otro lo haga en 2018 (están en un proceso de certificación para comprobar su seguridad): “A medida que aumente la competencia y los precios bajen, el copago se irá reduciendo hasta desaparecer”. Pero la necesidad de lanzar —y con urgencia— nuevos insecticidas va mucho más allá de estimular una sana competencia.
Guerra a la resistencia
El NgenIRS no solo debe domar las fuerzas del mercado, sino ponerle coto a la selección natural. Tal y como explica McGuire, los mosquitos más resistentes a un insecticida sobreviven y se reproducen, de modo que la población de insectos resistentes aumenta con el tiempo. La solución a este reto pasa por aplicar diferentes insecticidas de forma rotatoria. De este modo, los mosquitos están expuestos a un producto diferente cada año y se reduce su capacidad de desarrollar resistencias.
“Debemos acelerar tanto como sea posible el desarrollo y la aprobación de nuevos insecticidas para que los programas puedan usarlos de forma rotativa”, señala McGuire. “En estas condiciones, todos los productos se pueden utilizar durante mucho más tiempo, lo que ahorra inversiones en el desarrollo de nuevos productos”. Un desarrollo que es largo, costoso y debe fracasar una y otra vez antes de dar con productos seguros y efectivos. En resumen: hay que invertir ahora para ahorrar (muertes y recursos) mañana, tal y como remarca la estrategia mundial para el control de vectores 2017-2030 de la OMS.
En su cruzada contra las resistencias, el NgenIRS dará un paso más: lanzar insecticidas creados específicamente para la fumigación de interiores, en lugar de adaptar —como es habitual— los productos utilizados en agricultura. “Esto es fundamental, porque significa que los nuevos principios activos no presentarán ninguna resistencia inicialmente y tardarán bastante más en desarrollarla”, remarca el experto de IVCC.
Hasta 2019, se podrá proteger a 50 millones de personas de la malaria en 16 países africanos
Para darle cuerda al mercado y frenar la resistencia, el proyecto de IVCC y Unitaid ha tejido una red de colaboraciones a diversos niveles: con fabricantes; grandes donantes internacionales como el Fondo Global y PMI, que adquieren el grueso de los insecticidas, y con los programas nacionales de control de malaria, que coordinan las diversas intervenciones sobre el terreno.
También se ha aliado con implementadores como Goodbye Malaria, que lleva a cabo la fumigación por encargo del Gobierno de Mozambique, y con PATH, una organización sin ánimo de lucro que mide el impacto del proyecto para orientar las políticas de lucha contra la resistencia a nivel global. Poco o nada saben de este entramado los 120.000 mozambiqueños del distrito de Boane, próximo a Swazilandia y Zimbabue. No saben de modelaje de mercados, pero sí han constatado que, gracias a la fumigación de sus hogares, cada vez enferman menos de malaria.
Sobre el terreno
En un complejo de Goodbye Malaria en Boane, una veintena de fumigadores locales —hombres y mujeres— se cuadran en hileras paralelas. “Son muy disciplinados”, observa el coordinador de terreno Francois Maartens, con 16 años de experiencia en control de vectores a la espalda. “Tienen que serlo para cargar con un equipo de hasta 15 kilos y enfundarse un mono, guantes y botas con este calor”. Los fumigadores, con una botella metálica cargada a la espalda, se dividen en grupos de seis personas, incluyendo un supervisor y un responsable de registrar las coordenadas GPS de cada vivienda que tratan. El objetivo de la entidad es cubrir 45.000 viviendas a lo largo de 2017, lo que protegerá a sus habitantes durante unos seis meses.
Los fumigadores, reconocibles por el lema Tchau tchau malária en sus monos, se ponen en marcha por los caminos polvorientos del Mozambique rural. Tuercen por senderos flanqueados por frangipanes y viviendas de una habitación, cada equipo en su zona asignada. Los residentes ya les están esperando. “Hacemos un trabajo previo de sensibilización y vamos adaptando nuestros mensajes según convenga”, señala Maartens mientras los operarios trabajan. “Las mujeres comunican mejor y aumentan el grado de aceptación entre la comunidad, por lo que es importante contar con ellas en los equipos”. ¿Y cómo se sabe si los residentes rechazan la fumigación? Pues simplemente cierran su casa y se van. Cuando los equipos llegan, no pueden hacer su trabajo.
El momento más delicado no es el inicio de una intervención, sino cuando se está cerca de eliminar la malaria en una determinada zona. Hay pocos mosquitos y la gente apenas enferma. Por lo tanto, dejan de considerarlo una prioridad. Un reflejo de lo que ocurrió en el mundo a partir de la década de 1970. “Lo bueno del IRS es que elimina el factor humano de los esfuerzos de prevención porque todas las personas que duermen bajo un techo tratado están protegidas”, remarca Maartens. A diferencia de las mosquiteras —otra arma crucial y complementaria—, la prevención con IRS no depende de que los individuos decidan usar la herramienta.
La fumigación no es un capricho: en una sola vivienda se han llegado a encontrar hasta 400 —¡cuatrocientos!— mosquitos. A la sombra de un árbol de mango, Maartens y McGuire discuten la importancia del trabajo con las comunidades para el éxito del IRS. La fumigación, ilustra Maartens, fuerza a todo tipo de insectos a salir de sus escondrijos. Ello lleva a algunos habitantes a pensar que la intervención, lejos de echarles una mano, les ha llenado la casa de bichos. Por el contrario, cuando se percatan de que el proceso no solo ha eliminado los mosquitos , sino también las cucarachas, la fumigación se apunta un tanto.
El 80% de los casos de malaria evitados en África entre 2000 y 2015 fue gracias a los insecticidas
“A menudo, la aceptación no viene tanto por los beneficios en salud, sino porque se pueden almacenar los cereales en casa a salvo de los insectos”, añade McGuire de IVCC, y aclara que, en los países endémicos, la malaria llega percibirse como parte de la cotidianeidad. Esto sí: mejor salud se traduce en menos gasto en tratamientos y en más productividad laboral, dos aspectos valorados por la población.
El experto destaca la importancia del proyecto de IRS, al tiempo que lo pone en perspectiva. “El problema de la malaria es como el de la energía: cada una de las renovables está muy bien, pero ninguna resolverá el problema por sí sola. Para lograr un impacto, debemos combatir la malaria desde todos los frentes y con todas las herramientas posibles”.
Un paso por delante
Hasta la fecha, la mayoría de los casos de malaria en África se originaban por picaduras dentro de los hogares, lo que explica el impacto de la estrategia basada en mosquiteras e IRS. Pero no se puede cantar victoria. “Ahora empezamos a ver algo que nos da mucho miedo y que son las picaduras al aire libre”, alerta McGuire. “Si los mosquitos no pueden hacer su trabajo en los interiores, empiezan a modificar su comportamiento, de modo que ahora también debemos desarrollar herramientas para abordar este fenómeno”.
Los nuevos desafíos forman parte del guion, por lo que el experto subraya la importancia de estar siempre un paso por delante del mosquito. Por lo menos, mientras perviva la malaria. “Debemos abordar los retos presentes, pero también tenemos que pensar a diez o 20 años vista para anticiparnos en la respuesta”.
Controlar a los mosquitos vectores requerirá más inversiones nacionales e internacionales, más innovación y una colaboración más estrecha entre sector público y privado, concluye MGuire mientras el vehículo se aleja de Boane. Por encima de todo, requerirá una nueva determinación: la de no bajar, cueste lo que cueste, la guardia.
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