Próximo reto: malaria en embarazadas
Un proyecto pionero facilitará el acceso de 400.000 africanas encintas a un tratamiento preventivo de calidad. Financiado por Unitaid, se propone cambiar el abordaje del problema a nivel global
Está la malaria y, luego, la malaria en embarazadas. El fármaco para prevenirla en mujeres encintas es eficaz y barato, pero en 20 países africanos menos de un tercio lo toma. ¿Resultado? Más de 100.000 muertes neonatales y 10.000 maternales al año por un mal prevenible, la mayoría de ellas en África subsahariana. Ahora, un ambicioso proyecto se propone cambiar el modo de combatir la malaria en embarazadas para ganar terreno a la pandemia. Esta inversión de 50 millones de dólares, financiada por Unitaid e implementada por Jhpiego junto con el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), facilitará el acceso de 400.000 embarazadas y sus bebés a un tratamiento preventivo de calidad en Mozambique, Nigeria, República Democrática del Congo (RDC) y Madagascar. Y más importante aún: en los próximos cinco años, sentará las bases de un modelo sostenible y exportable a nivel global. Un hito en el que ya trabaja —mucho antes de distribuir la primera pastilla— en colaboración con los gobiernos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Medicines for Malaria Venture (MMV).
Los 50 millones de mujeres que cada año se quedan embarazadas en zonas endémicas son especialmente vulnerables a los efectos de la malaria: anemia severa; neonatos con bajo peso —más proclives a infecciones y a malnutrición—, y la muerte. De hecho, el paludismo es responsable del 20% de nacimientos de bebés muertos en África. Las consecuencias son graves y el remedio, conocido como tratamiento intermitente preventivo de la malaria en embarazadas (IPTPp), es asequible y seguro. Sin embargo, la baja cobertura del IPTPp no sorprende a los expertos.
“Puedes tener medicinas y mosquiteras, pero el auténtico reto es cómo trabajas con los países para implementar estas herramientas”, explica Leslie Mancuso, presidenta y directora ejecutiva de Jhpiego, una organización sin ánimo de lucro afiliada a la Universidad John Hopkins (EE. UU.). “Para ejecutar un programa de salud hacen falta muchos elementos, incluyendo cuestiones logísticas, profesionales capacitados y un mercado para los fármacos”, detalla tras la presentación de la iniciativa en Maputo, en el marco de un encuentro organizado por Unitaid y el Ministerio de Salud de Mozambique el pasado mes de septiembre.
Uno de los escollos es que el fármaco indicado para la prevención de malaria en embarazadas (sulfadoxina/pirimetamina o SP) se utilizaba para el tratamiento de casos leves en la población general hasta 2008, señala la responsable de malaria de Jhpiego y directora del proyecto, Elaine Roman. De aquí el escepticismo de las comunidades: “¿Este medicamento es seguro para las embarazadas —se preguntan— si ya no es eficaz para el tratamiento de primera línea?”.
En Mozambique, por ejemplo, la malaria es responsable del 13% de las muertes maternas
Por ello, el proyecto Tiptop (Transformando IPT para un embarazo óptimo) sumará los esfuerzos de actores locales e internacionales para reforzar los sistemas de salud, desde la producción del medicamento hasta su consumo en una aldea remota. La estrategia es pionera en sus diversas facetas: asegurar la calidad del fármaco en coordinación con los productores; crear demanda entre los gobiernos, el personal sanitario y las usuarias, e iniciar una segunda vía de distribución entre la comunidad, puesto que ahora solo se ofrece en centros de salud. Otro objetivo es aportar datos para actualizar las recomendaciones de la OMS sobre IPTp. Entonces —y esta cuestión de escala es un eje del proyecto—, ministerios de Salud de todo el continente podrán replicar el mismo abordaje.
Innovación en todos los frentes
Con el enfoque comunitario, el quid de la cuestión está en aumentar la cobertura del IPTp entre las embarazadas sin reducir las consultas prenatales en centros de salud. “Con indicadores como estos determinaremos si la intervención ha funcionado o no” explica Clara Menéndez, investigadora principal del proyecto y directora de la Iniciativa de Salud Materna, Infantil y Reproductiva en ISGlobal. Como socio científico del proyecto, este centro impulsado por la Fundación Bancaria La Caixa monitorizará y evaluará la eficacia de la iniciativa —en el caso de Mozambique, junto con el Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM), apoyado desde hace más de 20 años por la cooperación española—.
El proyecto es innovador por diversos motivos, empezando por su componente científico. “A veces, entre la limitación de recursos y las prisas por tener éxito se dejan las preguntas científicas para otro momento”, indica el director general de ISGlobal, Antoni Plasència. O sea, se van haciendo intervenciones sin demostrar si son efectivas. “No contestar estas preguntas es una oportunidad perdida para asegurar la calidad de futuras intervenciones y evitar errores”.
Tiptop realizará el primer estudio sobre distribución comunitaria de SP para prevención de malaria en gestantes. “A menudo, si no pones el foco en embarazadas y niños, acabas haciendo proyectos que no les incluyen porque son los últimos de la fila”, apunta Menéndez. En Mozambique, por ejemplo, la malaria es responsable del 13% de las muertes maternas y sigue siendo la primera causa de deceso entre menores de cinco años. Según la encuesta IMASIDA de 2015 en el país, más del 28% de las embarazadas están infectadas por malaria, pero menos del 25% recibió tres o más dosis de fármaco en su último embarazo.
El modelo Unitaid
Detrás del guión de Tiptop está Unitaid, una organización internacional que acelera el acceso a innovaciones en salud global. O sea, que invierte en formas más rápidas, baratas y efectivas de combatir el HIV/SIDA, la tuberculosis y la malaria, y ayuda a que lleguen a quienes las necesitan. "Servimos de enlace entre el mundo de la investigación y desarrollo y el de la implementación, dedicado a salvar vidas sobre el terreno", resume el director ejecutivo de Unitaid, Lelio Mármora.
¿Logros hasta la fecha? Por ejemplo, impulsar el desarrollo del primer fármaco para la tuberculosis infantil y ayudar a que los antirretrovirales sean hasta diez veces más baratos. En el plano de la malaria, ha facilitado el acceso a nuevos diagnósticos y tratamientos, contribuyendo a reducir las muertes en un 50% desde el año 2000. Todo ello, en solo una década y con unos recursos moderados —un total de 2.500 millones de dólares aportados por donantes como Francia, Reino Unido, Noruega, Brasil y la Fundación Bill & Melinda Gates, además de España, la República de Corea y Chile—.
Para Mármora, una de las claves del éxito de Unitaid está en su capacidad de convocatoria: de reunir al sector privado, ONGs, gobiernos, ONU y grandes donantes para mejorar la respuesta en salud global. "Un enfoque de desarrollo internacional muy particular y absolutamente apasionante" que, según Mármora, requiere un cambio de mentalidad entre los diversos actores. "Tiene que darse un clic psicológico; una nueva conciencia para comprender que no podemos encontrar las soluciones solos, sino que somos más fuertes si trabajamos en equipo".
Además de la cobertura, ISGlobal investigará el grado de aceptación de la iniciativa, clave para crear una demanda sostenida en el seno de la comunidad, y hará un análisis de costes y beneficios dirigido a los ministerios de Salud. La OMS, por su parte, utilizará datos recabados por el Instituto para verificar que no aumenta la resistencia del parásito al fármaco. A raíz del proyecto, también se empezará a envasar el producto con la indicación para embarazadas, en lugar de como un tratamiento —desfasado— para malaria leve.
Sobre el terreno, Jhpiego conectará a los profesionales sanitarios de las clínicas con las trabajadoras comunitarias radicadas en los diversos pueblos: los sanitarios formarán y supervisarán a las voluntarias que, a su vez, informarán a las mujeres de su localidad de la importancia de tomar las tres dosis de IPTp, empezando al inicio del segundo trimestre de embarazo. También se encargarán de hacer un seguimiento de las embarazadas y de dispensar el tratamiento preventivo. “No vamos a reemplazar a las clínicas, simplemente ofreceremos una segunda vía de acceso a la medicina para llegar a más mujeres”, remarca Roman de Jhpiego. “De hecho, ayudaremos a que las mujeres acudan antes y con más frecuencia a las consultas prenatales, en línea con las recomendaciones de la OMS”.
El proyecto empezará por establecer la línea base para los diversos indicadores —los puntos de referencia para establecer el progreso con posterioridad—. En torno a mayo de 2018 arrancará el trabajo comunitario en algunos distritos y, al cabo de dos años, se evaluarán los resultados en cada país. Confirmada la buena marcha de la iniciativa, se expandirá nacionalmente. Una muestra de cómo se puede “acelerar el acceso a productos de salud innovadores pensando de forma creativa”, según el director ejecutivo de Unitaid, Lelio Mármora.
Sostenibilidad y escala
La sostenibilidad y el despliegue a gran escala son dos requisitos que deben cumplir las innovaciones financiadas por Unitaid. Tras recibir el empujón inicial, deberán volar de forma autónoma y, cuanto más lejos, mejor. Para que un proyecto como Tiptop pueda tener un impacto masivo, hacen falta por los menos tres elementos. El primero es la aceptación por parte de la comunidad y de los profesionales sanitarios, que en el caso de este proyecto pasa por asegurar la calidad del producto, envasarlo de forma adecuada y formar a los diversos proveedores y usuarios.
Otro pilar es la implicación de los gobiernos nacionales desde la fase de planificación. “Involucramos a los gobiernos desde el primer momento porque es su programa y deben sentirlo como tal”, señala Mancuso de Jhpiego. Así pues, no se trata de competir con los servicios públicos, sino de trabajar estrechamente con los ministerios de salud para ayudarles a reforzar los sistemas que ya tienen. “Cuando esto va bien, es perfecto —suscribe Plasència de ISGlobal—; cuando va mal, tienes un proyecto que se articula al margen de las políticas nacionales de salud y de los sectores institucionales clave”. En estas condiciones, difícilmente se expandirá más allá de las regiones piloto. Por ello, “es fundamental que los países lo vean como un proyecto suyo, no de unos extranjeros que vienen a decirles cómo deben hacer las cosas”.
Y un ingrediente más para el éxito de Tiptop: según Roman de Jhpiego, la colaboración entre los programas nacionales de control de malaria y de salud reproductiva es “absolutamente crítica”, porque el primero se encargará de la supervisión y el segundo de la implementación. Tanto es así, que garantizar este abordaje integrado fue uno de los criterios fundamentales para seleccionar tanto a los países como a la propia Jhpiego.
No se trata de reemplazar a las clínicas, sino de ofrecer una segunda vía de acceso a la medicina para llegar a más mujeres
“Estos dos sectores no siempre trabajan juntos”, constata Alexandra Cameron, responsable técnica del equipo de Estrategia de Unitaid. “Por ello, buscábamos una organización que pudiese tender puentes entre los profesionales de la malaria y los de la salud materno infantil”. Una entidad que, como es el caso de Jhpiego, también actúe de bisagra entre los actores que deberán tomar el relevo de la iniciativa dentro de cinco años: los gobiernos por un lado y los grandes donantes internacionales —como el Fondo Global y la Iniciativa Presidencial contra la Malaria (PMI)— por otro.
El proyecto Tiptop se yergue sobre un engranaje complejo de recursos y voluntades. Un cúmulo de resortes que deben movilizarse para que dentro de unos meses, en una aldea enclavada en las inmensidades de Nigeria o la República Democrática del Congo, una embarazada pueda consumir tres pastillas. Tres tomas que salvarán su vida y la de su bebé y que, en los próximos años, si todo va bien, ayudarán a torcerle el brazo a la malaria en todo el continente.
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