Reflexiones sanitarias sobre el coronavirus desde casa

Escribir sobre este tema una vez se ha declarado el primer estado de alarma de la democracia por causa sanitaria como consecuencia de la pandemia generada por el COVID-19, en pleno desarrollo del número de contagiados en nuestro país, supone de entrada aceptar las restricciones en los posibles comentarios derivadas de la naturaleza, importancia y severidad de esta situación.

Cualquier reflexión ahora no puede olvidar el objetivo principal de tratar de reforzar el cumplimiento por todos los ciudadanos españoles de las medidas adoptadas a distintos niveles por las autoridades sanitarias para afrontar la crisis. Unas medidas que se centran, tanto aquí como en otros países, en ralentizar en lo posible la difusión de la enfermedad, mediante medidas generales inmediatas para reducir el número de contagios, su detección precoz y el aislamiento de los contagiados, con el objeto de evitar el colapso del sistema sanitario.

Desde la perspectiva de las organizaciones sanitarias preocupan especialmente, además del impacto de la pandemia en urgencias y en hospitalización, las unidades de cuidados intensivos, cuya dotación es limitada en todas partes, pues su capacidad puede verse superada si no se evita la concentración de un número muy elevado de contagios en el corto plazo. Si esto ocurre (lo que, a juzgar por las cifras de ocupación de estas unidades de los últimos días está ya sucediendo en centros de Madrid), quienes trabajan en esas unidades, como ya ha ocurrido en Italia, se verán obligados a afrontar graves dilemas éticos para adoptar la decisión de a qué pacientes proporcionar atención prioritaria con los medios disponibles.

El debate sobre el momento en que se han adoptado las medidas por el Gobierno, o incluso si habría sido más adecuado que se adoptasen otras, como las que se plantearon en Corea con buenos resultados y menor impacto sobre el día a día, no es el adecuado ahora; sin perjuicio de que se deba llevar a cabo de manera obligada cuando se haya superado la grave situación en que nos encontramos.

La importancia de la pandemia actual está determinada por encontrarse generada por un virus desconocido hasta ahora, de alta contagiosidad, frente al que no se dispone todavía ningún tratamiento acreditado, ni vacuna para evitar la enfermedad, ni existe ningún tipo de inmunidad adquirida en la comunidad. Esta realidad impide su abordaje desde la experiencia previa de epidemias generadas por otros virus semejantes en situaciones históricas, tanto científicas como sociales, distintas.

La importancia del sistema sanitario para dar respuesta a la crisis obliga además a que reflexionemos sobre la situación del nuestro, considerado, como es común oír de políticos de todos los partidos, como “uno de los mejores del mundo”.

Nuestro sistema sanitario público tiene algunas ventajas innegables: la cobertura casi universal que ofrece; el acceso a la atención sanitaria libre de cargas en el momento de su utilización; y, por último, la integración de la protección sanitaria de la casi totalidad de la población en un sistema de protección común con escasas excepciones (las más destacadas, las mutualidades de funcionarios), cuya existencia facilita la adopción de medidas generales. Son condiciones que han favorecido la respuesta a la crisis en algunos países que fueron afectados por la misma antes que España y que, por el contrario, están ausentes en otros, cuyas carencias, y las actitudes de su gobierno, están provocando el colapso de la autoridad y la confianza públicas.

Nuestro sistema tiene, sin embargo, también algunas dificultades derivadas de su forma peculiar de organización descentralizada a partir de la Constitución de 1978, un proceso que se completó en 2002. En la práctica, la situación actual del ejercicio de las responsabilidades sanitarias se puede resumir en que “la sanidad está transferida a las CCAA”, una afirmación en la que coincide el acervo del conocimiento popular más difundido con la opinión de los políticos de todos los partidos.

La afirmación refleja las dificultades que existen para adoptar las medidas adecuadas para actuar sobre un mismo campo en una crisis como la actual en un sistema dotado de diferentes centros de poder; dificultades que han sido expresamente reconocidas en otros países de organización descentralizada como el nuestro.

El criterio es, sin embargo, matizable: el gobierno del Estado mantiene la competencia de la “coordinación” de la sanidad, cuyo ejercicio habitual, según repetidas sentencias del Tribunal Constitucional, no permite, sin embargo, la imposición de ninguna medida de gestión ordinaria a las CCAA, sino tan sólo la adopción de medidas extraordinarias de salud pública o de gestión de los servicios en situaciones como la actual.

Pero el alcance de esas medidas extraordinarias, como las incluidas en la declaración del actual estado de alarma, que colocan a todas las administraciones, y en particular a las sanitarias autonómicas, bajo el mando del Gobierno, deben ser bien entendidas: ni invaden las competencias autonómicas, como han demandado los presidentes catalán y vasco, ni eximen a las administraciones autonómicas de seguir ejerciendo sus responsabilidades como gestores de sus servicios sanitarios para adoptar las medidas necesarias para afrontar la crisis.

El grado de acierto de cada comunidad es un condicionante principal del resultado de las medidas generales adoptadas desde el Estado

Estas no pueden quedar a expensas de instrucciones expresas para cada caso por el gobierno del Estado, aunque tengan que atenerse a las que se indiquen por éste en determinadas situaciones, así como cumplir con todas las demandas de información que se establezcan desde el Gobierno para el seguimiento y control de la crisis. A su vez, el grado de acierto de cada comunidad autónoma en su adaptación a las condiciones concretas de cada territorio o servicio es un condicionante principal del resultado de las medidas generales adoptadas desde el Estado.

Algunos ejemplos pueden servir para comprender lo anterior:

- Conseguir el control y la disminución de contactos exige el aislamiento de los casos sospechosos, y para ello los servicios sanitarios deben disponer de mecanismos de “triaje” o clasificación de los pacientes, en especial en los centros de salud y en las urgencias hospitalarias, que eviten contactos innecesarios entre quienes acudan a ellos por síntomas compatibles con el COVID-19 y quienes acceden a los mismos por patologías distintas.

- Las instrucciones y protocolos para el contacto del personal sanitario con los pacientes sospechosos de patologías producidas por el COVID-19 requieren recursos humanos, dispositivos y normas específicas para garantizar las condiciones adecuadas de seguridad.

- La distribución de los pacientes ingresados en un mismo territorio puede requerir y hacer aconsejable, como se ha hecho en otros países, el uso de unidades territoriales específicas, cuya organización y funcionamiento se deben adaptar a las propias de cada administración.

- Las decisiones de realización de pruebas a domicilio para la confirmación de los casos y el seguimiento y control de contagiados y contactos precisan de respuestas específicas de los servicios sanitarios de cada comunidad autónoma en el ámbito de la atención primaria.

Por otra parte, algunas de las medidas adoptadas desde el Estado no pueden hacer olvidar las diferencias en la gestión previa realizada por las CCAA en distintas materias, que están determinando diferencias innegables en la capacidad de respuesta a la crisis actual:

- La decisión de centralizar las compras de diferentes tipos de material sanitario (mascarillas, vestimenta de protección, gafas y otros) contrasta con la negativa reiterada de determinadas CCAA a participar de manera voluntaria en los mecanismos de compra común de medicamentos u otro material sanitario, la últimas de ellas abierta a la participación de las CCAA hace poco más de un mes.

- La reducción de plantillas de los servicios sanitarios de diferentes CCAA por jubilaciones obligadas y otros mecanismos ligados a los recortes sanitarios, utilizados de manera muy diferente por las distintas administraciones en los últimos años, han deteriorado de manera asimétrica la capacidad de adopción de medidas de adaptación local de los servicios sanitarios a su funcionamiento durante la crisis.

- Las políticas de privatización de los servicios sanitarios desarrolladas por algunas CCAA, de manera destacada la de Madrid, que provocaron un fuerte rechazo por parte del personal sanitario, han debilitado seriamente la estructura hospitalaria pública. La designación como responsable de la coordinación hospitalaria de los centros públicos y privados de la Comunidad de Madrid por el actual Gobierno regional en respuesta a la crisis precisamente de quien dirigió aquellas operaciones, no parece la mejor manera de estimular la confianza de los profesionales cuya colaboración intensiva se demanda, quienes ya han expresado su rechazo al nombramiento.

Evitar la ruptura de la lealtad, el compromiso y la coordinación entre el Ministerio de Sanidad y las consejerías de Sanidad de las CCAA en su corresponsabilidad en la gestión de los servicios es un requisito imprescindible para dar una respuesta solidaria a la crisis y la única manera razonable de afrontarla.

Pero a la vez, y como garantía de futuro, esa respuesta se debe acompañar de un compromiso político firme de, una vez superada la crisis, realizar una revisión en profundidad de la situación y las respuestas dadas por todas las administraciones a la misma en el terreno específicamente sanitario, para poner en cuestión cuantos elementos estructurales, pero también las medidas coyunturales adoptadas, hayan podido comprometer la solución del grave problema planteado, que es sin duda un reto clave para el SNS y para el conjunto del país.

* Javier Rey del Castillo es ex secretario del Consejo Interterritorial del SNS, y Ramón Gálvez es ex gerente de hospital y del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha