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Reportaje:

Radioterapia en plena operación

Irradiar el tumor durante la intervención da más precisión y calidad de vida

La cirugía oncológica se hace cada vez más por laparoscopia, y la radioterapia, también. En lo que es una experiencia pionera, 17 pacientes operados de cáncer de recto por laparoscopia en el hospital Gregorio Marañón de Madrid han recibido la radioterapia en la misma operación y por la misma vía: a través de una incisión y un tubo muy pequeño. Si, además, como ocurre en el hospital San Jaime de Torrevieja (Alicante) el aparato que administra la irradiación está en el quirófano, el tratamiento del cáncer entra en otra dimensión.

La radioterapia intraoperatoria (RIO) se utiliza en España desde hace más de dos décadas, aunque pocos hospitales la emplean. Se puede utilizar en todos en los cánceres que precisen radioterapia externa. Los avances más sorprendentes se vislumbran en el cáncer de mama, en el que una dosis única de RIO ofrece los mismos resultados que la externa convencional de seis semanas.

La nueva modalidad permite aumentar la dosis y acortar los tratamientos

"La gran ventaja de la cirugía laparoscópica es que los pacientes no sufren trauma quirúrgico, no pierden sangre, se van a casa en 48 horas y el cirujano tiene una visión privilegiada del campo de irradiación. Si a esto se suma la radioterapia interna inmediatamente después de la extirpación del tumor, se tiene todas las ventajas añadidas", dice Felipe Calvo, jefe de Oncología del Gregorio Marañón y presidente de la Sociedad Internacional de Radioterapia Intraoperatoria (www.isiort.org). En este hospital, desde 1995, se han tratado más de 800 pacientes con RIO.

Esta modalidad es la forma más precisa de irradiación. Consiste en la administración directa en el tumor de una dosis alta de electrones. Ofrece un mayor efecto biológico (entre dos y tres veces el de la radiación externa), permite retirar los órganos vecinos y minimizar el daño en el tejido circundante. Se puede dar en el mismo quirófano con un acelerador lineal móvil, o en el búnker del acelerador lineal fijo, trasladando al paciente.

"Para realizar esta técnica se utilizan unos colimadores, una especie de tubos de metal o metacrilato que se enganchan en la parte superior con la cabeza del acelerador y en la inferior se ajustan a la zona donde estaba el tumor", explica Alfredo Ramos, jefe de Radiología Oncológica del hospital Ramón y Cajal, donde utilizan la RIO desde 2004, a una media de entre 30 y 40 pacientes al año, sobre todo en sarcomas, tumores digestivos y recaídas.

De la docena de centros que administran RIO en España, sólo el hospital San Jaime ha apostado por un acelerador lineal portátil. El acelerador lineal fijo aumenta la complejidad de la operación, ya que hay que parar la operación, proteger y trasladar al paciente, dar la irradiación y, luego, repetir todo el proceso de vuelta para continuar con la intervención. La Clínica Universitaria de Navarra es el centro de mayor casuística de RIO en España, con más de 1.200 casos tratados.

"La intraoperatoria se puede utilizar siempre que haya indicación de radioterapia externa, permite además aumentar la dosis y acortar los tratamientos. El problema es que pocos servicios disponen de este aparato, menos están dispuestos a transportar pacientes y muchos menos a coordinar enfermería, cirujanos, radioterapeutas y radiofísicos, e integrarlos en un programa oncológico", sostiene Ignacio Azinovic, jefe de Radiología del hospital alicantino, donde desde 2005 se han tratado más de 100 enfermos.

José Farré, jefe de Cirugía Oncológica del hospital San Jaime, coincide con Azinovic, e insiste en la necesidad del trabajo multidisciplinar, al tiempo que destaca que "aunque esta modalidad de radioterapia complique algo la técnica quirúrgica, permite tratar cánceres casi irresecables".

En el consorcio hospitalario provincial de Castellón se ha tratado a 17 pacientes con RIO desde febrero de 2008, principalmente, recidivas de tumores abdominales y de mama. "En cáncer de mama se aplica en los casos en los que se practica cirugía conservadora, y en mujeres mayores de 70 años, con tumores de bajo riesgo", apunta Carlos Ferrer, director del Instituto Oncológico del Consorcio.

Uno de los temas más controvertidos en los últimos años en la radiología del cáncer de mama tras cirugía conservadora radica en si se debe irradiar total o parcialmente la mama, y si la RIO es tan eficaz como la radioterapia externa. Para aclararlo, el Instituto Europeo de Oncología de Milán, con Humberto Veronesi al frente de la dirección científica, desarrolló un procedimiento en 1999 que integraba RIO (en una única sesión) e irradiación parcial, al que denominaron terapia intraoperatoria de electrones (Eliot, en sus siglas en inglés).

En febrero de 2008 el equipo de Veronesi publicó un estudio con 1.246 mujeres con cáncer precoz tratadas con Eliot que mostraba que la tasa de supervivencia a los cinco años asciende al 96,5%, que la de recaídas locales es similar a la de la cirugía conservadora con radiación total de la mama y que este tratamiento aumenta la calidad de vida.

Un nuevo estudio con 1.300 mujeres apunta en la misma dirección. "Si los resultados esperados se confirman, la radioterapia externa convencional se abandonará en cánceres precoces. Eliot será la solución para aquellas mujeres que renuncian a la radioterapia local por los trastornos de los desplazamientos, ya que podrá recibir la cirugía y la radioterapia en 24 horas", explica Veronesi.

Simular antes de actuar

Los planificadores virtuales han modernizado la radioterapia. Hace tan sólo unos 20 años la mayoría de los tumores se irradiaban de manera casi intuitiva, a la vista de las imágenes de las radiografías. Hoy, a todos los enfermos que inician un proceso de radiación externa se les hace un estudio de simulación previo en el que se irradia exactamente la zona delimitada. Por primera vez en el mundo, el departamento de Medicina Experimental del hospital Gregorio Marañón de Madrid y la empresa GMV han desarrollado un navegador para hacer el mismo proceso en radioterapia intraoperatoria.

"Se trabaja en una pantalla de ordenador con un programa que es capaz de capturar las imágenes del paciente del escáner del hospital, reconstruir el cuerpo tridimensionalmente, dibujar, contornear y resecar el tumor, e introducir los haces de radiación en las mismas condiciones en las que se hace con la cirugía. Es un paso muy importante para la preplanificación del acto quirúrgico y el registro del tratamiento radioterápico, y no se puede simular si no se puede navegar", subraya Felipe Calvo, jefe del departamento de Oncología del centro sanitario.

El prototipo se presentará a finales de enero de 2009 y se está validando clínicamente en una veintena de pacientes de los hospitales Provincial de Castellón y Gregorio Marañón. Calvo augura que los resultados demostrarán igualmente que con este navegador, "cualquier hospital tendrá la misma capacidad de predecir el dato quirúrgico e intraoperatorio sin sesgos de habilidad o experiencia".

* Este artículo apareció en la edición impresa del Martes, 16 de diciembre de 2008

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