Así será la pandemia de gripe aviar

Así será la pandemia de gripe aviarSi los augurios de la Organización Mundial de la Salud son certeros, la historia será más o menos así. La autoridad sanitaria de algún país del sureste asiático percibe rumores sobre una dolencia respiratoria inusualmente grave que, al parecer, ha brotado en alguna aldea remota. Cuando los técnicos del ministerio llegan a la zona comprueban que hay ya cinco muertos por neumonía y otros 50 afectados. Eso quiere decir que el virus brotó hace un mes, y que los aldeanos lo habrán dispersado ya por los pueblos circundantes. Los análisis comprueban pronto que es así, y que el agente infeccioso es un virus de la gripe. Las muestras se mandan a un centro de referencia de la OMS para precisar la naturaleza del virus. Subtipo H5N1. Genes de origen aviar. Mal asunto.

Un enfermo de gripe puede contagiar a medio vagón de metro con un solo estornudo

Si la pandemia no puede evitarse, es esencial prepararse para gestionarla

El laboratorio alerta a la Red Mundial de Vigilancia de la OMS y la noticia salta a la primera página de todos los periódicos del planeta. En los meses siguientes, y pese a todos los controles fronterizos, aparecen casos en un país vecino, luego en otro, luego en otro. Por todo el mundo se restringen las entradas de viajeros y se imponen cuarentenas, pero un profesional canadiense que regresa a su país desde Hong Kong aterriza sin ningún síntoma y, después de tres días cogiendo el metro para ir al trabajo, descubre que portaba el virus. En unas semanas se dan casos similares en los demás continentes. Ha llegado la pandemia.

Es una ficción, pero está basada en un documento oficial publicado por la OMS en abril pasado, y contiene tres predicciones que los científicos consideran casi seguras. La primera es que la pandemia llegará tarde o temprano. El virus de la gripe aviar es muy ineficaz cuando salta a las personas -desde 2003, el virus H5N1 ha infectado a decenas de millones de pollos en Asia y sólo ha infectado a 117 personas, matando a 60-, pero de vez en cuando logra adaptarse al ser humano, adquiere eficacia en la transmisión de persona a persona y causa una pandemia: 50 millones de muertos en 1918 (la célebre gripe española), 70.000 en 1957 y 47.000 en 1968.

La segunda predicción es que el virus mutante surgirá en el sureste asiático. La alarma ha cundido en Europa al confirmarse la presencia del virus H5N1 en las aves de Turquía y Rumania, pero, en realidad, este hecho añade muy poco riesgo a la situación anterior. Ese virus lleva al menos tres años circulando masivamente por una decena de países asiáticos, en granjas y mercados donde las aves lo transmiten continuamente a los cerdos y otros mamíferos, y donde el contacto con las personas es estrecho y frecuente. Son las condiciones óptimas para que el H5N1 se vaya adaptando al ser humano. El virus mutante surgirá en Asia, como en las tres pandemias del siglo XX (incluida la mal llamada gripe española). Y el mensajero que lo traerá a Europa no será un ave, sino un pasajero de las líneas aéreas.

La tercera predicción es que los controles fronterizos no podrán evitar la pandemia. El virus Ébola es muy letal, pero sólo se contagia entre personas tras contactos muy directos y prolongados. El sida y la hepatitis C sólo se transmiten por la sangre y el sexo desprotegido. Un enfermo de gripe convencional, sin embargo, puede contagiar a medio vagón de metro con un solo estornudo. Cuando el virus aviar H5N1 se adapte al ser humano, podrá transmitirse entre personas con esa misma eficacia.

"La pandemia causará una reacción que cambiará el mundo de la noche a la mañana", ha escrito en NatureMichael Osterholm, asesor del Gobierno de Estados Unidos y epidemiólogo de la Universidad de Minesota. "Cada Gobierno intentará impedir que el virus entre en su país restringiendo o suprimiendo los viajes y el comercio externo. Estas medidas están condenadas al fracaso, debido a la gran infectividad del virus y al tráfico ilegal que ocurre en toda frontera".

Nadie sabe si la adaptación del virus se producirá el mes que viene o dentro de diez años, pero el consenso científico es que ocurrirá. Si la pandemia no puede evitarse, lo fundamental es prepararse para gestionarla y minimizar sus daños. La OMS y la comunidad científica coinciden en que la preparación para la crisis tiene tres patas: vacunas, antivirales y planes de emergencia. ¿Hasta qué punto estamos preparados?

Todos los expertos coinciden en que una vacuna será el mejor método para luchar contra la pandemia. No sólo reducirá drásticamente el volumen de contagios, sino que también reducirá la gravedad de los síntomas. El problema es que la vacuna no puede prepararse por anticipado. La OMS y los laboratorios Sanofi-Pasteur han desarrollado una vacuna prototipo contra el virus H5N1 que circula entre las aves asiáticas desde 2003, pero ese virus no causará una pandemia mientras no mute y se adapte al ser humano, y lo más probable es que esas mutaciones le hagan invisible para la vacuna actual.

"Si el virus que se adapte a los humanos es parecido al H5N1 actual, hay una posibilidad de que la vacuna prototipo lo reconozca y tenga alguna utilidad", admite Juan Ortín, especialista en la biología molecular del virus de la gripe del Centro Nacional de Biotecnología. "Pero no tiene por qué ser así, y además nadie sabe si la pandemia vendrá del H5N1 o de otro subtipo distinto. Desarrollar el prototipo era necesario, porque este virus planteaba retos técnicos que nunca habían sido resueltos. Por ejemplo, las vacunas antigripales convencionales se cultivan en embriones de pollo, y el H5N1 es tan letal para las aves que mata a los embriones. Era imprescindible resolver este problema. Pero no tiene mucho sentido producir esta vacuna en masa y almacenarla".

La OMS y los laboratorios fabricantes saben ahora cómo hacer una vacuna contra el H5N1, pero no podrán hacerlo hasta que surja el primer brote humano y se aísle la variante exacta del virus que lo causa. Eso implica que la vacuna no estará disponible hasta seis meses después del origen de la pandemia. Aún así será un arma esencial en las fases tardías de la pandemia.

Hay otro problema más grave aún que ese retraso de seis meses. Para verlo, basta examinar la situación actual con las vacunas antigripales convencionales. La gripe humana vulgar mata cada año a cerca de un millón de personas en el mundo (las estimaciones varían entre 500.000 y 1,5 millones de muertos). La mayoría de esas muertes se podrían evitar con las vacunas actuales, pero la industria mundial sólo tiene capacidad para producir 300 millones de dosis de vacuna al año. "Los afortunados que reciben la vacuna contra la gripe representan menos del 5% de la población mundial", afirma Osterholm.

Aun cuando toda la capacidad de fabricación de vacunas antigripales se desplazara, en caso de pandemia, a la producción de vacuna contra el H5N1 de origen aviar, sólo se podría proteger al 5% de la población mundial. Ésta, de hecho, es una de las dos razones para aumentar drásticamente esa capacidad de producción. La otra es ir ampliando las campañas de vacunación contra la gripe convencional.

"En España debemos tener una planta de fabricación de vacunas antigripales" admite el director general de Salud Pública, Manuel Oñorbe. "Es aconsejable con o sin pandemia, porque aumenta nuestra capacidad de vacunación convencional. Además es una industria limpia, y genera puestos de trabajo". Oñorbe, sin embargo, calcula que la planta no puede estar lista antes de 2009.

El único fármaco antiviral útil en caso de una pandemia causada por el H5N1 es el Tamiflu (nombre comercial del principio activo oseltamivir), fabricado por los laboratorios Roche en su planta de Basilea (Suiza). Se trata de un fármaco patentado, caro y de producción laboriosa. Con una sola planta de fabricación en el mundo, las advertencias de la OMS sobre una probable pandemia han causado un previsible desbordamiento de la demanda.

Los países occidentales -y otros que no lo son pero tienen dinero, como Quatar- se han lanzado a una carrera por el Tamiflu. Francia y el Reino Unido, por ejemplo, acaban de solicitar cada uno cerca de 15 millones de tratamientos, calculados para medicar al 25% de su población. España, que ya había comprado hace cuatro meses dos millones de tratamientos (menos del 5% de la población), se planteará la semana que viene, en una reunión entre el Ministerio de Sanidad y los responsables autonómicos de salud pública, aumentar el pedido hasta cubrir al 20% o el 25% de la población.

Pero Roche ya ha advertido que no puede satisfacer todas esas demandas a corto plazo. Su capacidad de producción anual de Tamiflu es uno de los secretos mejor guardados de la industria farmacéutica, pero de ningún modo puede llegar a cubrir al 25% de la población de todos los países ricos. Algunos analistas financieros estimaban el año pasado un volumen de fabricación de 1,5 millones de tratamientos anuales. Roche asegura que este año ha duplicado la producción, y que la volverá a duplicar el año que viene. Eso daría seis millones de tratamientos anuales. Por mucho fármaco que la empresa tenga en sus almacenes, los países ricos no podrán cubrir al 25% de su población de inmediato.

Pero ¿cuánto Tamiflu hace falta realmente? Un reciente estudio del Ministerio de Salud israelí y la Universidad Ben-Gurion (Emerging Infectious Diseases, 11:1280, agosto de 2005) ha concluido que la mejor relación entre coste (del fármaco) y beneficio (por reducción de contagios, muertes y pérdidas económicas) se obtiene usando el Tamiflu sólo para tratar a las personas contagiadas que pertenezcan a los grupos de riesgo de la gripe convencional (ancianos, enfermos crónicos e inmunodeprimidos). En España, los dos millones de tratamientos ya comprados bastarían para esto y para proteger al personal sanitario y de emergencias.

Pero hay otras dos estrategias que también tienen una buena relación coste-beneficio. Una es tratar a todos los afectados, pertenezcan o no a los grupos de riesgo. La otra es proteger preventivamente a cualquier persona que haya tenido contacto con ellos (profilaxis en anillo). Los dos millones de dosis que ha comprado España pueden ser insuficientes para estas medidas.

"El Tamiflu será muy importante en la primera onda de la pandemia, antes de que esté lista la vacuna", afirma Ortín. "No tengo una opinión sobre las dosis necesarias, pero sí sobre las dos estrategias que deben ser prioritarias: tratar a los primeros infectados, que difícilmente alcanzarán el millón de pacientes, y proteger preventivamente a las personas que hayan tenido contacto con ellos. Esta medida será probablemente útil y eficaz".

El Tamiflu, en cualquier caso, no es ninguna panacea. Su eficacia es moderada contra la gripe convencional, nula después de dos días de infección y desconocida contra la futura pandemia. Además, su uso genera virus resistentes.

Los planes de emergencia, por tanto, son esenciales. El plan español sigue de cerca las recomendaciones de la OMS, y el Ministerio de Sanidad asegura que el país está preparado para sus retos básicos: identificar de inmediato la cepa del virus, aislar los casos y adaptar el sistema sanitario para una posible crisis. "El plan pandémico es razonable", dice Ortín. "Pero lo más importante es que incluye los esquemas necesarios para reaccionar con rapidez a los factores impredecibles y para corregir las estrategias sobre la marcha".

Ortín asegura que "la intención de la OMS no es alarmar a los ciudadanos, sino a las autoridades sanitarias". La mala noticia es que ha fallado en lo primero. La buena es que, por fin, ha conseguido lo segundo.