El hospital ha recibido dos denuncias anónimas en tres años

Los inspectores de la Consejería de Sanidad de Madrid auditaron en 2003 el servicio de urgencias del hospital de Leganés sin hallar mala praxis en las sedaciones a enfermos terminales. Su informe, realizado tras cuatro meses de investigación, responde a muchas de las cuestiones que se han vuelto a plantear sobre las sedaciones terminales en el servicio de urgencias del centro. El centro encargó la inspección después de una denuncia anónima similar a la actual. El comité de ética de Getafe también analizó las sedaciones y aplaudió el trabajo de los médicos de urgencias.

- ¿Es mayor la mortalidad en Leganés que en otros centros?

La mortalidad en urgencias de Leganés es superior a la de otros hospitales similares, como los de Getafe Móstoles y Alcalá de Henares, también en Madrid. En Leganés, fallece el 0,16% de las personas atendidas en urgencias, mientras que la mortalidad media de los otros tres es del 0,06%. Sin embargo, la mortalidad en planta es inferior en Leganés (0,39% frente al 0,5% de los otros tres hospitales). En conjunto, el hospital registra menos muertes por ingreso que los hospitales comparados (un 2,9% menos). En 2003 recibió un premio como uno de los 20 mejores hospitales españoles por su baja mortalidad.

- ¿A qué se debe la alta mortalidad en las urgencias de Leganés? El hospital de Leganés abrió en 1987 para atender a una población de 250.000 personas. En 2004, la población que cubría era de 380.000 personas censadas. En ese momento, el centro era el peor dotado de la Comunidad de Madrid. Tenía 1,2 camas por cada 1.000 habitantes, mientras que la media de la comunidad era de 2,6. También la saturación en urgencias es mayor que en la media del resto de los hospitales. En 2003, el 82,89% de las personas que ingresaron en el centro lo hicieron a través de este servicio, mientras que la media estatal es del 58%.

Como las urgencias estaban saturadas, en 2001 el centro realizó una reforma en el servicio de urgencias, que creó "una unidad de preingreso, dotada de 16 camas, junto a dos habitaciones independientes, una encaminada a la asistencia de enfermos terminales y otra destinada a pacientes que precisan aislamiento", según los inspectores de Sanidad.

"El número de exitus [fallecimientos] en urgencias también aumenta porcentualmente. Esto se podría explicar por la existencia de las habitaciones dedicadas a pacientes terminales, a la ausencia de equipos de apoyo domiciliario en el área y a factores culturales y de estructura social y familiar", dice el informe.

El texto añade: "Dado que en ocasiones existen dificultades para el ingreso de los pacientes por el limitado número de camas y la elevada cifra de población tributaria, lógicamente, esta circunstancia tiene que repercutir en el número de exitus que acontecen en urgencias, y es posible que varíe cuando se ponga en marcha el hospital de Fuenlabrada". El hospital de Fuenlabrada abrió en verano de 2004 y, en efecto, la mortalidad en urgencias de Leganés disminuyó.

- ¿Hay discrepancias entre los médicos por las sedaciones?

El informe de la consejería afirma que "existen discrepancias respecto a la medicación y pautas utilizadas por parte de los facultativos así como por parte de los miembros de la comisión de mortalidad", el comité médico del centro que analiza la mortalidad.

"Preguntado expresamente al personal [...] esporádicamente han podido encontrar algún paciente en el que no compartían la indicación clínica de la sedación aplicada, siendo más frecuente que la discrepancia se deba a uno de los fármacos que se aplica (Tranxilium)". Los inspectores concluyen que "la bibliografía existente, si bien no es unánime en cuanto a los fármacos y dosis utilizadas, sí encuentra una mayor preferencia en la administración de cloruro mórfico y midazolam aunque siempre se deja abierta la posibilidad de utilizar otros fármacos y otras benzodiacepinas".

El comité de ética de Getafe analizó también en 2003 las sedaciones en urgencias. Su informe asegura: "La existencia de diferencias de opinión entre profesionales en la práctica asistencial no son más que el reflejo de la variabilidad en la asistencia, fruto de la libertad de ejercicio. Dado que la medicina no es una ciencia exacta y, en muchos casos, se decide en condiciones de incertidumbre, las diferencias de opinión en absoluto cuestionan la idoneidad de la sedación terminal". El comité de Getafe, presidido por Miguel Casares, presidente de Deontología del Colegio de Médicos de Madrid, no encontró mala praxis en las urgencias de Leganés.

- ¿Se cumplimentaban correctamente las historias clínicas? El informe afirma que "no siempre se anota en la historia clínica todo lo que acontece a los pacientes" y lo atribuye a "la propia dinámica de trabajo en un servicio de esta naturaleza, sometido a gran presión asistencial y donde es habitual la toma de decisiones inmediatas".

- ¿Evaluó el hospital las sedaciones en Urgencias?

Sí, la comisión de mortalidad (un comité de control interno encargado de revisar las defunciones) señaló una serie de sedaciones que calificó como "dudosas" o "no adecuadas" por dosis excesiva, sin más detalle. Esta comisión sólo se basaba en las historias clínicas -algunas incompletas- pero no consultaba con los médicos que habían prescrito las sedaciones. Los inspectores de la consejería lamentan que está comisión "no explica el porqué de sus conclusiones, es decir, qué les lleva a entender la no indicación del tratamiento sedativo, el tipo y/o dosis de los fármacos pautados y otras circunstancias". "En nuestra opinión, estas consideraciones deberían haberse recogido específicamente; para discutirlas con los facultativos del servicio de urgencia", añaden.

- ¿Qué normas rigen en el hospital para la sedación? Tras las primeras denuncias, una comisión interna del hospital elaboró en marzo de 2004 unas recomendaciones "para todo el hospital" sobre la aplicación de sedaciones terminales. Los médicos de Urgencias afirman, sin embargo, que la primera notificación les llegó en agosto de ese año.

Las recomendaciones establecen una pauta para la sedación enfocada a aliviar los síntomas. Da pautas farmacológicas sobre cómo tratar el dolor, la disnea y la angustia. Aunque en el texto se establecen dosis mínimas, éstas son variables (se habla, por ejemplo, de cantidades de morfina de entre uno y cuatro miligramos cada 30 o 60 minutos), y, además, se indica que estas dosis pautadas "dependerán de la respuesta de cada paciente".

- ¿En qué casos está indicada la sedación? "En pacientes terminales con síntomas físicos o psicológicos graves y refractarios al tratamiento habitual". Estos síntomas son "dolor, disnea, delirium, sangrado masivo y sufrimiento psicológico". "Se entiende por enfermedad terminal una situación caracterizada por presencia de una enfermedad avanzada o incurable; falta de posibilidades razonables de respuesta" y "pronóstico de vida inferior a seis meses". "No debemos identificar únicamente al enfermo terminal con el enfermo agónico", indican las recomendaciones del centro.

- ¿Cuánto tardaban en fallecer los pacientes? "Se ha objetado que la supervivencia de los pacientes es muy breve desde la indicación de la sedación terminal. La bibliografía consultada no muestra diferencias significativas entre la supervivencia de aquellos que precisaron ser sedados y los que no lo requirieron", según el informe.

- ¿Dónde se debe sedar a un enfermo terminal? "El lugar don de se realice el tratamiento del paciente terminal, debe ser, según nuestro criterio, aquel en el que se encuentre en cada momento". En el momento de realizar el informe, 2003, el Severo Ochoa carecía de unidad de cuidados paliativos. Después, la dirección del hospital creó una unidad con cuatro camas dentro del servicio de medicina interna.