El pacto sanitario, algo más que presupuestos

Si el pacto para la financiación de la sanidad, propuesto por el ministro Solbes y acogido con interés por consejeros autonómicos, políticos y representantes del sector, se queda en una mera ampliación de los presupuestos, se habrá perdido una gran oportunidad. Si la cooperación con las comunidades autónomas se reduce a que éstas puedan imponer fórmulas de copago a los asalariados -que ya financian la sanidad con sus impuestos-, se estaría dando un paso hacia la deslegitimación del Sistema Nacional de Salud (SNS). En definitiva, que el Estado asuma el déficit sanitario (una vez más) servirá de poco si no se corrigen sus causas.

España, con sus 17 servicios de salud autonómicos, aún está en buenas condiciones para introducir otros cambios que aseguren la viabilidad del SNS. Nuestro dispositivo asistencial público es uno de los pocos del mundo con cobertura universal y prácticamente sin límite en sus prestaciones. Pero está infrafinanciado: un gasto sanitario por habitante inferior al que correspondería por el PIB, y un gasto sanitario público en retroceso, en el contexto de un porcentaje de PIB dedicado a protección social casi siete puntos por debajo de la media de la Unión Europea. La composición de ese gasto muestra un dramático crecimiento de la factura farmacéutica, a un ritmo insostenible, incontrolado, y en detrimento de otros capítulos.

Entre 1990 y 2000, los gastos de personal aumentaron en un 70%, y la factura de farmacia, un 167%. La proporción de población activa empleada en el sector salud sigue siendo de las más bajas entre los países comunitarios. Pero el SNS tiene otros problemas que, de no abordarse, aseguran que nos encontremos más pronto que tarde en igual situación de insuficiencia financiera.

Desde que Ernest Lluch explicara a los entonces jóvenes directivos del Insalud las principales características de la economía de la salud (entre otras, que oferta y demanda tienen un mismo agente: el profesional sanitario) hasta la actualidad, pasando por el Informe Abril o la racionalización y ordenación de los problemas, tan consistente políticamente, que hiciera el ministro Griñán, ha llovido mucho en la sanidad española. Hechos relevantes como la promulgación de la Ley General de Sanidad, la universalización de la asistencia, el desarrollo de lo que entonces llamábamos "nuevo modelo" de atención primaria, o la consolidación del sistema de formación especializada (MIR), por poner tan sólo algunos ejemplos, fueron en su día objetivos polémicos y, sin embargo, hoy son realidades indiscutibles. Pero, mucho me temo, seguimos sin ser consecuentes hasta el final con los diagnósticos que se han hecho a lo largo de 20 años desde diferentes perspectivas. A título de ejemplo, y sin pretensiones de exhaustividad, podríamos enumerar los siguientes aspectos del SNS con impacto en el gasto sanitario:

- 1. Planificación, estructura y organización.

La ubicación de nuevas tecnologías y servicios de alta especialización ha mostrado un alto grado de improvisación y fragilidad frente a demandas políticas locales en busca de la autarquía, con un coste excesivo y en detrimento de la calidad. España tiene más servicios de cirugía cardiaca que Alemania y con la mitad de población.

La transferencia a los servicios de salud regionales ha supuesto, en demasiadas ocasiones, un nuevo centralismo en las capitales autonómicas, y la mimetización del Insalud en sus nuevas e hipertróficas estructuras (como en educación, una mala descentralización puede ser el primer paso para la liberalización). Los hospitales públicos adolecen de una organización obsoleta e ineficiente, con personal envejecido y desmotivado.

- 2. Gestión de personal y función directiva. La mayor parte de las veces no es más que mera administración, que resuelve los conflictos laborales con pactos retributivos inoportunos (tras pagar el coste político y asistencial de los conflictos) e ineficaces, sin conseguir la complicidad de los agentes del gasto, manteniendo el extrañamiento de los médicos respecto de los objetivos institucionales.

Sin una verdadera política de directivos -a los que se selecciona con criterios no siempre profesionales-, la escasa incentivación, la inestabilidad en sus puestos, los presupuestos inicialmente insuficientes y la carencia de verdaderas herramientas de gestión han propiciado su descrédito. Quienes hace años proponían una vinculación laboral del personal estatutario, aduciendo su mayor flexibilidad, se muestran hoy incapaces de aplicar a los médicos la jubilación a los 65 años, claramente establecida en la Ley del Estatuto Marco recién promulgada.

- 3. Política farmacéutica. No se puede limitar el crecimiento del gasto farmacéutico si no se actúa simultáneamente sobre todos los eslabones de la cadena (registro, producción, almacenamiento, distribución, prescripción, venta y consumo). Los pactos con la industria farmacéutica, tan pintorescos como ineficaces, o la presión sobre el médico prescriptor, se han demostrado incapaces de contener su crecimiento. En 2002 gastamos en farmacia ¡16.005 euros al minuto! Puede que nuestro gasto farmacéutico resista las comparaciones con el de otros países de la UE, pero lo preocupante es que el SNS no controla su incremento.

- 4. Relación con las entidades locales y con los servicios sociales. No se ha explorado suficientemente la posibilidad de que participen, incluso financieramente, en la oferta de nuevos servicios (sobre la base de las prestaciones comunes a todo el SNS), como manera de corresponsabilizarlas y en tanto que entidades más próximas a las necesidades de los usuarios. La universalización de la asistencia, con la desaparición de los Padrones Municipales de Beneficencia, supuso la desatención de esta faceta.

En España hay tres millones de personas mayores de 75 años. Muchas camas hospitalarias están ocupadas por pacientes cuyo principal problema no es sanitario sino social. Los servicios sanitarios y los sociales son ahora, tras las transferencias, de la misma titularidad. Más allá de la mera coordinación, se echan en falta iniciativas integradoras y capaces de ubicar a los pacientes en el lugar adecuado y asignar el gasto al presupuesto correspondiente.

- 5. Relación con los departamentos económicos. La historia de los presupuestos sanitarios es la de la desconfianza del Ministerio de Economía respecto del de Sanidad. Se ha intentado limitar el déficit sanitario elaborando unos presupuestos que se revelan insuficientes desde el primer mes del ejercicio y extremando los mecanismos de control, en detrimento de la agilidad y eficacia de la gestión. Los créditos iniciales, tan voluntaristas como ficticios, se han venido traduciendo en desviación presupuestaria, descrédito del sistema público y de sus gestores. Se ha exigido rigor en el gasto al tiempo que se impedían medidas que pudieran aumentar el IPC o provocar desempleo en otros sectores; es el caso de alcohol, tabaco, relaciones con las compañías de seguros o con la industria farmacéutica nacional.

Por todo lo anterior, el Pacto Sanitario no puede consistir tan sólo en un incremento de los presupuestos. Tiene que ser, especialmente, un pacto con los principales protagonistas: los ciudadanos en tanto que contribuyentes y como potenciales usuarios, y los profesionales de la salud. Un Pacto imaginativo, basado en la confianza, con unos compromisos explícitos. Y consecuente; es decir, seguido inmediatamente de financiación necesaria y de cambios organizativos y de gestión suficientes. La presencia del Ministerio de Economía en tal acuerdo resulta inexcusable, como también la voluntad sincera de garantizar el futuro del SNS, aprendiendo de la experiencia y entendiendo la especificidad de la economía de la salud.

El Pacto Sanitario no puede quedarse en una inyección puntual de más recursos financieros ni, mucho menos, en la búsqueda del consenso político para aplicar medidas impopulares y discutibles de cofinanciación. Si no se abordan simultáneamente, y de forma radical y decidida, otros problemas de la sanidad española que originan la aparición reiterada del déficit sanitario, podemos estar asistiendo a un acto más, quizá a un deliberado pretexto, para su futura privatización.

Jesús Gutiérrez Morlote fue director general del Insalud y secretario general de Salud en los Gobiernos de Felipe González.