Cerco al cáncer hereditario

Entre el 5% y el 10% de los tumores malignos son heredados. "La cifra está más cerca del 5%, probablemente entre el 6% y el 7%", apunta Pedro Pérez Segura, coordinador del grupo de trabajo de cáncer hereditario de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Se trata, en el 95% de los casos, de cánceres de mama, ovario, colon y, en menor medida, de tiroides y medio centenar de síndromes en los que se tienen identificadas las alteraciones genéticas que pasan de padres a hijos y que pueden, en casos extremos, disparar la probabilidad de desarrollar un tumor hasta el 100%. Para hacerles frente, un número creciente de servicios sanitarios públicos están desarrollando programas de consejo genético siguiendo los pasos del hospital Clínico San Carlos de Madrid, que comenzó en 1998, o el Instituto Catalán de Oncología, que desde noviembre de 1998 hasta diciembre de 2003 había asistido ya a 1.546 familias.

En uno de cada cinco casos de cáncer familiar se desconocen los genes implicados

Entre el 5% y el 10% de todos los tumores malignos son de origen hereditario

Es una tarea a caballo entre la labor asistencial y la preventiva. Por un lado, el objetivo es identificar a las personas con riesgo familiar de sufrir la enfermedad y evaluar la probabilidad que tienen de desarrollarla. Pero además, en función de los resultados, se ofrece una asistencia que va desde intensificar los controles hasta combatir la aparición del tumor con quimioprevención o cirugía.

El acceso a estas unidades no es directo. El camino comienza en los centros de salud o en los servicios de oncología, donde los médicos preguntan por los antecedentes familiares, normalmente ante el diagnóstico de un tumor. Si se sospecha que la enfermedad es hereditaria, el paso siguiente es remitirlo a los servicios de referencia de consejo genético, donde se procede a realizar un análisis familiar completo. La principal pista de un cáncer de causa genética es que se manifieste con unos patrones distintos a los habituales. En el de mama, por ejemplo, las alarmas se disparan si se detecta una neoplasia en ambos pechos, si aparece antes de los 30 años, si existen dos o más casos en menores de 50 años en familiares de primer o segundo grado o aparece en un hombre. En el de colon, cuando se diagnostica en tres o más familiares, especialmente si son menores de 50 años y si el paciente tiene más de 100 pólipos, y en el caso del cáncer de ovario si en la misma mujer se detecta junto al de mama o hay dos o más casos en familiares.

En estos casos o en los que haya sospecha de cáncer hereditario, el estudio comienza con la historia clínica personal y familiar. "Con ello identificamos si el riesgo de desarrollar un tumor es alto", apunta Vicente Guillem, responsable de oncología médica del Instituto Valenciano de Oncología y responsable del programa valenciano de cáncer genético que ultima la Generalitat. Esta evaluación incluye un árbol genealógico que servirá para decidir si corresponde pasar por la fase de pruebas genéticas, lo que sucede en entre el 35% y el 38% de los casos, siempre que accedan los familiares. "El test de ADN permite identificar las alteraciones genéticas que conocemos y determinar la probabilidad de desarrollar el tumor", comenta Guillem. Cada alteración lleva aparejado un riesgo. Si existe una mutación del gen BRCA 1 o del BRCA 2, la posibilidad de desarrollar un tumor de mama a lo largo de la vida oscila entre el 20% y el 60%. El BRCA 1 eleva el riesgo de cáncer de ovario al 60% y alteraciones en el MSH2 o el MLH1 provocan a los portadores la posibilidad de tener cáncer de colon entre el 60% y el 70%. Pero a veces la certidumbre es total. Es el caso de las mutaciones en los genes RET o APC, causantes del carcinoma de tiroides o de la poliposis familiar de colon, responsable del 1% de los tumores de colon.

Un resultado negativo del test no es sinónimo de estar a salvo de la enfermedad, sino que la probabilidad de tener un tumor es igual a la del resto de la población. Si es positivo, los especialistas establecen unas pautas personalizadas. Las más leves consisten en intensificar los controles -mamografías o colonoscopias más frecuentes- para atajar el tumor en cuanto asome. Otra opción es la quimioprofilaxis: "En estudios aún no estandarizados se ha comprobado la eficacia de inhibidores de la cicloxigenasa 2 en disminuir la incidencia del cáncer de colon y recto", apunta el doctor Guillem, "y el tamoxifeno reduce en el 40% la posibilidad en mama". Incluso la cirugía preventiva, como la extirpación de las mamas, ovarios o colon puede ser una opción, aunque en casos muy concretos. "Es una barbaridad quitar los ovarios a una mujer de 27 o 30 años que quiera ser madre, pero quizá a una con 40 y dos hijos y que no quiera tener más le puede compensar eliminar la posibilidad de desarrollar el tumor y quizá también una mastectomía subcutánea a la vez que se le ponen prótesis mamarias. Eso lo decide la mujer". En casos como la poliposis familiar o cuando se identifica el componente hereditario en el carcinoma de tiroides, no hay opción. El cáncer aparecerá con toda seguridad y no hay más salida que extirpar la tiroides o el colon.

"La situación ideal es cuando encuentras el gen implicado: puedes evaluar el riesgo y fijas unas medidas preventivas adecuadas", apunta Pérez Segura, del servicio de oncología médica del hospital Clínico de Madrid. Pero no siempre es así. Hay un 20% de casos de cáncer familiar, una categoría en la que "sabemos que existe un mayor riesgo que en la población general pero desconocemos los genes implicados". En los procesos oncológicos pueden intervenir un millar de genes en complejas combinaciones de mutaciones que influyen en su aparición, desarrollo y resistencia. La mayoría de ellos escapan a las pruebas de ADN porque aún no se conocen. "¿Qué pasa cuando en la familia próxima hay cinco casos de cáncer en menores de 40 años y no encuentras la mutación?", se pregunta Pérez Segura, "¿Qué le dices al paciente si los criterios clínicos apuntan al origen genético pero la prueba resulta negativa?". "No hay que dejarse influir sólo por el test", responde. Lo importante es que haya buenos profesionales que sepan interpretar todos los datos, cómo informar y qué hacer.

Pérez Segura insiste en la importancia de las unidades de cáncer hereditario y en que sean sus especialistas quienes atiendan a los familiares. De momento, además del Clínico de Madrid, existen estos servicios públicos en los hospitales Clínico y Miguel Servet de Zaragoza, en el hospital Virgen del Camino de Pamplona y los hospitales de Salamanca y Burgos. En Cataluña se encuentra el programa más desarrollado que coordina el Instituto Catalán de Oncología desde el hospital Duran i Reynals y que también presta asistencia en los centros de Sant Joan de Reus, en Tarragona, Josep Trueta, en Girona, y el hospital del Mar, Clínic y Sant Pau en Barcelona. En Asturias, Galicia y la Comunidad Valenciana se están poniendo en marcha las unidades. En Murcia y Valladolid, únicamente se ofrece el test genético. El Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), desde Madrid, ofrece el servicio a todos los ciudadanos del Estado.