Sanidad: un paso para la mejora

En su configuración actual, la sanidad española es la resultante de múltiples, relativamente pequeñas, decisiones tomadas a lo largo de las últimas décadas por personas, bajo diferentes circunstancias y desde distintas perspectivas. Es también el resultado de iniciativas singulares y puntuales de gran impacto como fue la promulgación, en 1986, de la Ley General de Sanidad. Con esta disposición se instituyó una forma concreta de organización, que se define como "sistema nacional de salud" y que resulta de la suma de los servicios de salud de las comunidades autónomas y del Estado. Esta dimensión autonómica no impide que este modelo se corresponda en general con el denominado, en terminología de la OCDE, "sistema integrado de salud", a la sazón vigente, si bien cuestionado en alguno de sus fundamentos, en países como el Reino Unido o Suecia. El progresivo tránsito, en nuestro país, de la financiación por cuotas a la financiación por impuestos generales decantó definitivamente el modelo y lo contrapuso claramente al modelo centroeuropeo de seguridad social. Éste se caracteriza, no sólo por la financiación con cargo a cotizaciones obligatorias sino por la nítida separación entre esa función de financiación, correspondiente a cajas de enfermedad -independientes-, de la función de provisión de servicios asistenciales a cargo de médicos generales autónomos e instituciones sanitarias públicas o privadas, no vinculadas al financiador.Especialmente a lo largo de la década de los ochenta, arreciaron, en la mayor parte de los países de nuestro entorno social y económico, fuertes tensiones políticas motivadas en lo fundamental por la necesidad de ralentizar el crecimiento de un gasto sanitario público que en periodos precedentes había crecido a un fuerte ritmo. Estas tensiones provocaron la búsqueda de cambios en los modelos vigentes, de manera que la imprescindible contención tuviera un impacto razonable y no trastocara de forma desmedida las expectativas de proveedores de servicios sanitarios ni de la población. Ningún país ha podido obviar el debate, pero ha resultado evidente que algunos se han encontrado mejor equipados que otros para hacer frente a la crisis. Los sistemas integrados de salud se han resentido especialmente porque, por un lado, bajo sus premisas, los ciudadanos no son especialmente conscientes del gasto; por otro, la integración bajo un único agente (el Estado) de todas las funciones impide totalmente la existencia de señales que estimulen la eficiencia y la calidad en los aspectos más perceptibles para los pacientes. Todo ello, junto a la adscripción de poblaciones cautivas a los dispositivos asistenciales, ha generado que sistemáticamente, este tipo de modelos produzcan largas listas de espera, desdiciendo de alguna manera los predicados básicos de accesibilidad y equidad que constituyen sus fundamentos originales.

Con las lógicas dificultades y defectos de los procesos importantes de cambio, algunos países europeos introdujeron en su organización sanitaria pública el mecanismo denominado "mercado interno". Se ha buscado en la combinación de autonomía y libertad de elección, dentro de un marco articulado por el Estado, la forma de minimizar las imperfecciones que sobre la asistencia sanitaria supondría un mercado desregulado. Hace años que en España diferentes expertos sugirieron avanzar por este mismo camino. De entre las comunidades autónomas que primero recibieron las transferencias, algunas, Cataluña en primer lugar y más tarde el País Vasco, supusieron un ejemplo para el resto, avanzando fórmulas que, al introducir elementos de gestión privada en el entramado sanitario público, mejoraron la eficiencia, la calidad, orientaron los servicios a la demanda y supusieron un mayor estímulo para los profesionales. Sin embargo, permanecieron -y aún permanecen- obstáculos estructurales que impiden el pleno desarrollo de estos modelos que, sin desvirtuar el carácter público básico del sistema, mejoran notablemente sus prestaciones y, a través de una mayor elección en un entorno más flexible, posibilitan una posición más, digna para el paciente. A lo largo de los últimos años, múltiples reuniones organizadas por destacadas sociedades profesionales y científicas o por intituciones docentes en el ámbito de la salud pública y la administración sanitaria, han permitido, a través del contacto continuo de los responsables sanitarios de las comunidades autónomas, el intercambio enriquecedor de experiencias, por desgracia limitado por la ausencia de un abordaje claro y serio de las, reformas en el nivel estatal.

Cuando el presidente del Gobierno propuso la constitución de una ponencia en el Congreso, se abrió una excelente oportunidad de encauzar todas las inquietudes y ofertar a la sociedad española una propuesta de mejora que pudiera ser suscrita por los diferentes grupos políticos y que sirviera para modernizar nuestras estructuras sanitarias y sin perder el paso con respecto a los procesos que están teniendo lugar en otros países de la Unión Europea. Durante los últimos meses, el Ministerio de Sanidad y Consumo ha trabajado en la elaboración de un conjunto de iniciativas con la aspiración de que puedan servir de elemento de consenso. Con ello, el Ministerio no se atribuye un mérito especial. Se ha recogido el esfuerzo de muchas personas e instituciones que llevan años reflexionando sobre los problemas de nuestra sanidad y, ciertamente, se puede decir que se ha aprovechado un ambiente suficientemente maduro como para garantizar la ausencia de improvisación.

Las propuestas que habrán de debatirse se refieren a la financiación sanitaria, a la consecución de una autonomía de las instituciones sanitarias que produzca una gestión más eficaz y cercana a las necesidades de los pacientes y una mayor participación de profesionales y ciudadanos en general; así como el planteamiento de una relaciones laborales que estimulen la eficiencia y la calidad del servicio. Será necesario reflexionar sobre las garantías, que en una sociedad desarrollada se ofrecen a las prestaciones, lo que nos obliga a asumir un concepto de solidaridad orientado verdaderamente a los más débiles y, finalmente, sobre la coordinación intercomunitaria de forma que puedan acordarse coherentemente las grandes decisiones de política sanitaria. Contando con el impulso político que pueda recibirse del Congreso, las comunidades autónomas con competencias transferidas y el Insalud en las que restan por recibir las transferencias, estarán en condiciones de avanzar, con la extensión y el ritmo que consideren oportuno, en la mejora de su oferta sanitaria. Solamente con esta transformación se puede dar contenido, continuidad y credibilidad a cualquier intento de cambio en. un sector sustentado en la gestión de organizaciones basadas en el conocimiento. Se hace imprescindible un revulsivo en las instituciones sanitarias que devuelva la ilusión al grupo de profesionales protagonista del acto sanitario. No menos imprescindible resulta, finalmente, una mayor penetración de la sociedad civil en los órganos de gobierno de las instituciones sanitarias como garantía de independencia y estabilidad.

Enrique Castellón Leal es subsecretario de Sanidad y Consumo y Juan José Bestard Perelló, director general de Organización y Planificación Sanitaria del Insalud.