La úItima metamorfosis de la terapia mecánica en enfermedad coronaria

La ateroesclerosis produce estrechamientos que impiden que la sangre fluya dentro de las arterias del corazón (arterias coronarias). Ello puede dar lugar al dolor conocido como angina de pecho o a otra situación más grave denominada infarto de miocardio. Existen fármacos muy eficaces frente al problema, pero a veces es necesario resolverlo mecánicamente, mediante cirugía pueden conectarse a las arterias coronarias otros conductos que puentean la zona bloqueada. La angioplastia es otra solución mecánica no quirúrgica que se realiza sin anestesia general y permite un alta muy precoz. La angioplastia convencional consiste en introducir un balón en la arteria femoral a través de un pinchazo en la ingle y llevarlo al corazón guiándose por rayos X. Al inflar el balón, la zona estrechada se dilata y la sangre vuelve a fluir normalmente.Aunque la decisión sobre el tratamiento más conveniente debe individualizarse, se estima que la angioplastia es la opción preferible en una tercera parte de los enfermos coronarios. Sin embargo, esta técnica choca con dos importantes limitaciones. En aproximadamente un 5% de los casos la dilatación produce un cierre brusco de la arteria (oclusión aguda). Por otra parte, la reproducción tardía del estrechamiento (reestenosis) obliga a reintervenir a más del 20% de los pacientes sometidos a angioplastia con éxito inicial.

El molde dental que inventó Charles Stent (1845-1901) demostró que la sujeción artificial de los tejidos inestables mejora su cicatrización. Los stents son dispositivos metálicos con diversos diseños (muelles, mallas cilíndricas, etcétera), que se introducen en las arterias estrechadas después de dilatarlas y actúan apuntalando su pared (como las vigas en las galerías de las minas). Ello evita la oclusión aguda y normaliza totalmente el interior de la arteria, reduciendo el riesgo de reestenosis. Las ventajas del stent se intuyeron hace tiempo, pero su uso ha estado restringido por la falta de evidencias sobre su beneficio a largo plazo y por el riesgo de coagulación de la sangre en contacto con el metal.

La coagulación del metal puede bloquear la arteria (obstrucción trombótica) y resultar grave. Ello ocurrió inicialmente hasta en un 30% de las angioplastias con stent y obligó a utilizar intensas terapias anticoagulantes causantes de hemorragias graves y de una larga estancia hospitalaria. Sin embargo, las investigaciones realizadas a partir de 1993 han demostrado que cuando la técnica de implantación es óptima puede prescindirse de los anticoagulantes sin riesgo de la oclusión trombótica o de hemorragia. Hoy, con tratamientos muy sencillos, la incidencia de oclusión trombótica es menor del 2% y los pacientes pueden dejar el hospital muy pronto. Las dudas sobre la efectividad a largo plazo del stent también se están disipando. Se sabe que el stent es más eficaz que el balón, reduciendo la reestenosis, y que este beneficio perdura al menos un año. Otras observaciones sugieren que la evolución a más largo plazo es también satisfactoria.

Estos avances han producido un crecimiento explosivo del uso de stent. En 1994 se liberalizó su utilización en Estados Unidos, aplicándose hoy en la mitad de las angioplastias. En algunos centros europeos esta cifra supera el 75%. En España la utilización de stent también ha crecido vertiginosamente, efectuándose hoy día en la totalidad de los laboratorios de cardiología intervencionista. Durante 1995 se realizaron en nuestro país 12.359 angioplastias coronarias, utilizándose stent en 3.418 de ellas, lo que supone un incremento del 163% respecto a 1994 y de casi el 600% respecto a 1993. En 1995, la tasa de éxito inicial del stent en España superó el 90%.

El stent coronario supone, por tanto, una verdadera metamorfosis del tratamiento mecánico de la ateroesclerosis. Metamorfosis que no ha hecho más que empezar. Se, esperan mejoras espectaculares que aumentarán la eficacia del stent y sus indicaciones. Diseños más sencillos de aplicar y más activos, que añadirán al beneficio mecánico del metal u otros materiales una influencia beneficiosa sobre la bioquímica y la genética de la ateroesclerosis coronaria.