General Electric y un técnico, únicos culpables del fallo del acelerador del Clínico de Zaragoza

La multinacional norteamericana General Electric y uno de sus técnicos en España, Mariano Conte, son los únicos responsables del accidente del acelerador del Clínico de Zaragoza, por el que fallecieron 20 pacientes. La sentencia del caso condena a seis meses de prisión por un delito de imprudencia temeraria con resultado de muerte al técnico, y a la multinacional a pagar 418 millones de pesetas de indemnización a todos los perjudicados. El fallo ocurrió entre el 10 y el 20 de diciembre de 1990. La juez María José Gil ha absuelto a los otros nueve inculpados en el proceso, todos ellos personal del hospital.

La sentencia carga toda la responsabilidad de lo ocurrido en el técnico y libera de cargos al personal del Clínico, fundamentalmente por dos motivos. El primero, porque su misión no tenía nada que ver con el control del correcto funcionamiento del acelerador y, el segundo, porque los que sí tenían ese tipo de funciones -como los miembros del servicio de protección radiológica del hospital- no dejaron de actuar deliberadamente o por omisión, sino porque el técnico de la General Electric no les comunicó el tipo de reparación que había hecho en el acelerador.Los nueve inculpados que han quedado absueltos son: Rosario Jaquotot, directora del centro; Pilar Comet, ex directora de Enfermería; Ramón Luis Bellosta y Paloma López, ambos médicos del servicio de Oncología; Araceli Hernández y Ester Millán, las dos de protección radiológica; Arturo Munárriz, supervisor de enfermería, y las ATS Peña Sarasaga, Montserrat Ayala y Carmen García Ros. La juez también ha liberado de la responsabilidad civil subsidiaria al Insalud. Las indemnizaciones concedidas a los afectados van desde los 12 hasta los 28 millones de pesetas.

Relación de averías

"El técnico no diagnosticó la avería del acelerador, eliminó los sistemas de seguridad, no consultó el manual del operador, no hizo comprobaciones y no consultó a sus superiores", concluye la magistrada. La juez hace un detallado relato de las averías que tuvo el acelerador del Clínico del 5 al 10 de diciembre de 1990. Conte manipuló el aparato en varias ocasiones, aunque la reparación fatal tuvo lugar el día 7. La avería en cuestión se había producido por un cortocircuito en los transistores, Io que ya había ocurrido en otras ocasiones".

Según la sentencia, el técnico manipuló erróneamente los potenciómetros del acelerador, de manera que el aparato sólo funcionaba con las energías más altas. Cuando el acelerador funciona correctamente, las energías utilizadas más frecuentemente para los tratamientos eran de 7, 10 y 13 megaelectrovoltios. Como consecuencia de la manipulación de Conte, la energía que emitía el acelerador se situó en 36 megaelectrovoltios "con lo que se produjo un aumento de dosis de 7, 5 y 3 veces más de la energía que se seleccionaba".

Otra de las consecuencias de la reparación, afirma el fallo, fue que los sistemas de seguridad del aparato quedaron anulados. No podían detectar el desfase entre las indicaciones que hacían las operadoras en la consola y la que finalmente emitía el haz de electrones. En condiciones normales los sistemas de seguridad hubieran paralizado el acelerador. El efecto lesivo, además, fue doble, ya que los electrones penetraban más en el cuerpo. "La radiación alcanzaba zonas no previstas, mucho más profundas", indica la sentencia.

La juez también le reprocha al técnico que achacase a un "encasquillamiento" que la aguja del galvanómetro marcara siempre los valores más altos. "No hizo las comprobaciones del indicador de la consola de mandos con el que existe en la sala de máquinas, cuando debería haberlo hecho", precisa el fallo.

El acelerador estuvo funcionando de manera incontrolada desde el 10 al 20 de diciembre -27 enfermos fueron sobreirradiados en ese periodo y siete de ellos aún viven-, día en que la jefe del servicio de protección radiológica tuvo conocimiento de la anormal posición de la citada aguja. Ese día se lo comenta una de las ATS que operaba con el acelerador, pero no antes, tal como quiso dar a entender el técnico al declarar en el juicio. Hasta el 20 de diciembre, de acuerdo con la sentencia, las únicas personas que detectaron la irregular posición de la aguja fueron las tres ATS que operaban. Éstas le preguntaron al técnico qué sucedía y Conte les dijo que no era nada de importancia, que la aguja estaba encasquillada.

Médicos exculpados

Sobre la directora del centro, la sentencia afirma que ya había dado claras instrucciones sobre la comunicación entre los servicios de mantenimiento, protección radiológica y General Electric cada vez que se producía una reparación. En relación con las físicas, la sentencia les exculpa porque no tuvieron conocimiento de la reparación y del encasquillamiento de la aguja hasta el 20 de diciembre. Para exculpar a los médicos, la juez repite lo que los peritos argumentaron durante la vista: que existe un periodo de latencia de 15 días para detectar los signos de la sobreirradiación que sufrieron los pacientes. Tampoco concede importancia la juez al hecho de si existían las suficientes licencias del Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) para operar con el acelerador. "El personal de enfermería estaba suficientemente capacitado", dice el fallo, que en ningún momento valora la actuación del CSN en este caso.

Este organismo fue criticado durante la vista porque uno de sus inspectores realizó una visita de control en el acelerador del Clínico cuando funcionaba irregularmente y no detectó nada.