Más gasto público en sanidad, además de mejora en la gestión

El problema existente hoy en la sanidad española reside principalmente en la escasez de recursos de la medicina pública, afirma el autor. Sin menospreciar la necesidad de mejorar la gestión, agraga la solución no radica -como la Comisión Abril recomienda- en aumentar el gasto privado sino en incrementar el público.

Costas Lombardia, vicepresidente de la Comisión Abril, en su réplica (29 de enero de 1992) a mi crítica (25 de diciembre de 1991) de las recomendaciones de la Comisión, responde impugnando mi integridad y mi motivación. Ignorando este comportamiento, más propio de periodos históricos recientes que de los tiempos presentes, me centraré en algunos de los puntos mencionados por Costas, corrigiendo la información presentada en su crítica de mi artículo.1. Costas me acusa de atribuir a la Comisión Abril recomendaciones que en realidad ésta no hace. Un ejemplo de ello es la recomendación, que critico en mi artículo, de aumentar el pago de productos farmacéuticos por parte del pensionista a fin de disminuir la demanda y el gasto farmacéutico. Costas escribe que "nada de esto dice la Comisión". La Comisión,. sin embargo, en las páginas 60 y 61 (recomendaciones 48, 49 y 50), en una sección extensa y detallada, recomienda aumentar el pago por parte de los pensionistas hasta un 40% del precio de los productos farmacéuticos sugiriendo un aumento simultáneo de las pensiones. Esta sugerencia es de dudosa credibilidad, pues es muy improbable que las pensiones aumenten a fin de compensar al pensionista por su mayor pago en farmacia.

Productos farmacéuticos

La especificidad de estas recomendaciones contrasta con su falta de especificidad en otras áreas referentes a cómo reducir el gasto farmacéutico mediante intervenciones sobre la industria farmacéutica o sobre el formulario y comportamiento médico. La Comisión no habla explícita y detalladamente -como lo hace cuando habla del aumento de pago por parte de los pensionistas- de la introducción generalizada de productos farmacéuticos genéricos -en lugar de comerciales-, ni tampoco del control del formulario. Estas medidas son más eficaces para controlar el gasto farmacéutico que el aumento del pago por parte de los pensionistas. En realidad, cuando habla de la industria farmacéutica y de su influencia sobre el formulario y comportamiento médico, la Comisión utiliza términos muy vagos e inespecíficos, tales como "incentivar la prescripción racional suficiente". Estas recomendaciones son irrelevantes, a no ser que se especifique cómo tales incentivos tendrán lugar, así como qué medidas se debieran tomar caso de que estos incentivos no permitan alcanzar el ahorro deseado. En cambio, al hablar del usuario, sí que se especifican muy claramente las medidas que debieran tomarse. Esta distinta actitud, que penaliza al paciente e ignora a la industria farmacéutica, responde a la percepción incorrecta de que el usuario español está abusando del sistema público. Esta percepción aparece claramente en el artículo de Costas cuando escribe que en "todos los consultorios y ambulatorios pueden verse a diario nutridos grupos de enfermos o de sus familiares que sólo van por medicinas y a los que resulta muy difícil negárselas en un sistema que tiende a disimular con demagogia su generalizada irresponsabilidad". Los datos existentes no confirman estas aseveraciones. El ciudadano español utiliza el sector sanitario con menor frecuencia que los ciudadanos de otros países europeos. El número de visitas al médico general y al especialista por habitante y año es 4,2 en España, comparado con 10,8 en Alemania, 7,8 en Francia, 7,4 en Bélgica, 6,5 en Irlanda, 5,2 en Holanda y 5,2 en el Reino Unido. El número de fármacos consumidos por habitantes es menor en España que en otros países europeos. De hecho, el número de fármacos recetados por persona y año por los médicos fuera del ámbito hospitalario es de 9,6 en España, cifra inferior a la de 9,9 fármacos en Bélgica, 10 en Francia y 11,2 en Alemania. No hay, pues, bases objetivas que justifiquen la percepción de que la población está abusando del sistema. El hecho de que algunos sectores minoritarios estén abusando de él no justifica que se adopte una política general que penalice a todos los usuarios, incluyendo pensionistas.

2. Costas niega que la recomendación de exigirle al usuario el pago de ticket moderador tenga como consecuencia el disminuir la demanda de servicios, tanto por parte de la mayoría de usuarios como por parte de los sectores vulnerables: como indigentes, ancianos, enfermos crónicos e incapacitados. Costas indica que la cantidad exigida es más que nada simbólica, aduciendo además que Alemania, Francia, Bélgica, Holanda, Irlanda y el Reino Unido, teniendo ticket moderador, consumen más servicios que en España. Eri la página 59, la Comisión dice que uno de los objetivos del ticket moderador es concienciar al usuario del gasto incurrido en su servicio. Costas parece ignorar que para ser realmente eficaz esta concienciación requeriría un pago superior al meramente simbólico. En cuanto a la experiencia internacional, Costas ignora que en los países mencionados hubo una disminución de la utilización de los servicios cuando se introdujo la exigencia de pago por parte del usuario. La evidencia, publicada en la literatura científica, sobre este punto es convincente.

Pocos recursos

3. Costas niega mi afirmación de que las listas de espera sean consecuencia de la pobreza de recursos en el sector público y de la limitada eficiencia del mismo. Es más, Costas también niega mi afirmación de que la medicina privada, todavía muy influyente hoy en España, se beneficia de la existencia de estas listas de espera, contribuyendo con su gran poder político a la subutilización e infravaloración del sector público. Como prueba de su tesis, Costas se refiere a la existencia de listas de espera en el Reino Unido, Suecia y Canadá, países que erróneamente define como naciones en las que la medicina es casi totalmente pública. En Canadá, la mayoría de los servicios médicos son privados, no públicos. Tanto en España como en el resto de países de la OCDE, la longitud de las listas de espera se debe a un exceso de la demanda sobre la oferta. Ese desequilibrio se acentúa cuando la oferta hospitalaria, por ejemplo, tiene pocos recursos y/o tiene una productividad menor. En el Reino Unido, por ejemplo, la disminución del gasto público per cápita durante el Gobierno conservador ha generado un aumento de las listas de espera en el sector público con un incremento de la demanda del sector privado. De ahí que el Partido Laborista haya pedido un aumento del gasto sanitario público con una dedicación exclusiva del personal sanitario, con incompatibilidad con la privada, recomendaciones que creo también aplicables a la realidad sanitaria española.

4. Costa niega que el gasto sanitario sea bajo en comparación con el resto de países de la OCDE. En mi artículo del 25 de diciembre señalo que en España el gasto en el sector sanitario público en 1987 sólo fue del 4,3% del PIB, muy por debajo de la media (6,8%) de los países de la OCDE. Costas considera que las cifras son engañosas, puesto que lo que cuenta, según él, es la cifra del gasto sanitario total (público y privado) sobre el PIB, no el gasto sanitario público por sí solo. La conveniencia de un indicador u otro depende del aspecto que aquel indicador refleje. El gasto sanitario total no nos sirve para medir el gasto gubernamental en sanidad. Para ello tenemos que medir el gasto sa nútario público, que puede medirse o bien por el porcentaje que el gasto sanitario público representa dentro del PIB o bien por el gasto sanitario público per cápita. Bajo estos criterios, el gasto sanitario público español es bajo. Las cifras hablan por sí mismas. El producto interior bruto (PIB) español fue en 1987 el 47% del PIB británico, el 28% del PIB alemán, el 38% del PIB francés y el 45% del PIB italiano. En cambio, el gasto sanitario público (GSP) español fue sólo el 39% del GSP británico, el 19% del GSP alemán, el 25% del GSP francés y el 34% del GSP italiano. Este bajo gasto sanitario explica la infradotación del sector sanitario público en España, donde, por ejemplo, el número de personal sanitario por paciente y por cama, así como el número de camas hospitalarias es muy inferior al promedio de la Comunidad Europea.

Infradotaciones

Es sorprendente que Costas concluya su artículo indicando "que no se perciben en el SNS signos objetivos de infrafinanciación como los hay en otros sistemas (NHS británico, por ejemplo)". La falta de rigor de esta afirmación es sorprendente. Los ejemplos de esta infradotación son múltiples. La dotación de personal sanitario por cama en el Reino Unido es muy superior (2,30) al número de personal por cama en España (1,58). La duración de la visita es tres veces superior en el médico general en el Reino Unido que en la atención primaria en España, donde el médico general carece del apoyo administrativo y científico que posee el médico general británico. El tiempo de espera de operación de cataratas es tres veces superior en España que en el Reino Unido, etcétera. Los indicadores de escasez de recursos en la sanidad española (que deterlminan situaciones de ineficiencia) son muchos. Es errónea la percepción que laComisión tiene de que los problemas de la sanidad española son problemas de gestión. Sin minimizar la importancia de mejorar la gestión, el problema hoy existente en la sanidad española se basa también en la escasez de recursos de la medicina pública, de la que la medicina privada se beneficia. La solución no radica, como la Comisión recomienda, en aumentar el gasto privado, sino en aumentar el gasto público, además de mejorar su gestión.