Rutina mortal

LOS AVANCES tecnológicos aplicados a la medicina tienen innumerables ventajas. También riesgos, Lo lamentable es cuando los riesgos asumibles se deben a errores humanos en la conservación y mantenimiento de los complejos aparatos. Tal parece ser el caso del acelerador lineal de radioterapia del hospital Clínico de Zaragoza. El Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) ha atribuido a una reparación defectuosa, no detectada a tiempo por la omisión de su registro, el fallo que ha provocado la muerte de tres pacientes y lesiones de diversa consideración a otros 24.De acuerdo con el informe realizado por este organismo sobre el accidente, calificado de "muy grave y sin precedentes" por el ministro de Sanidad, la reparación no fue reflejada en el diario de operación de la instalación, pasando inadvertida para los responsables de la misma. Y por lo que parece, tampoco fue capaz de detectar la anomalía un técnico del propio CSN durante una de las visitas periódicas de control. Un cúmulo de circunstancias que exigen la más exhaustiva investigación en los ámbitos administrativo, sanitario y, desde luego, de la autoridad Judicial.

La encadenación de los hechos induce a pensar en la omnipresente chapuza: burocratismo, rutina, descoordinación, incumplimiento de las normas; en suma, posible relajo profesional. Y ello con el agravante de producirse en un ámbito como el sanitario, encargado, por definición, de velar por la vida y la salud de las personas confiadas a su cuidado.

De no ser así, no tiene explicación que durante 10 días funcionara averiado un aparato destinado al tratamiento de patologías cancerígenas; que su errónea reparación pudiera ser ocultada; que los especialistas sanitarios lo utilizaran durante ese plazo sin apercibirse de la anomalía; que la revisión periódica de control eféctuada por personal del CNS fuera tan rutinaria que tampoco la detectara y que, una vez descubierta, se: tardase todavía 19 días en comunicarla -vía postal- a las autoridades del CSN. Es decir, una situación no imputable, en principio, a ningún fallo técnico, sino a errores u omisiones humanas -si son o no negligentes, es cuestión que corresponde al juez dilucidar-, y que ha hecho posible que 27 enfermos de cáncer recibieran un exceso de radiaciones, con el resultado de la muerte de tres de ellos y graves lesiones en el resto. Un hecho así debe ser aclarado en todas sus ramificaciones y depuradas, si las hubiere, las resporisabilidades personales y administrativas.

Al margen de todo ello, existe una responsabilidad objetiva ineludible del sistema sanitario por el mal funcionamiento de sus instalaciones. Y los afectados y los familiares de los fallecidos están en su derecho de exigirla ante quien corresponda. Un accidente de esta naturaleza no debería haber tenido lugar. Por eso, cuando en el expediente abierto por el Consejo de Seguridad Nuclear se constata que no se efectúan en el aparato averiado las revisiones imprescindibles "para garantizar su buen funcionamiento", surge el temor de que este comportamiento no sea una excepción.

No se trata de alarmar a los miles de enfermos de cáncer que tienen puesta la esperanza de su curación, en muchisimos casos con éxito, en la radioterapia. Al contrario, se alimenta la desconfianza cuando se ocultan hechos gravísimos para su seguridad y, sobre todo, cuando se propicia, por una u otra razón, su existencia. Si no se quiere minar la credibilidad de los enfermos en el tratamiento con tecnologías avanzadas, cuyas ventajas y riesgos son conocidos, lo aconsejable es no darles pie a sospechar que quienes las mantienen, las manejan y las inspeccionan no son capaces de zafarse de los hábitos de la rutina. Y por parte de los organismos y empresas encargados de las funciones de control y vigilancia lo que procede es que las cumplan con el máximo rigor y diligencia y no se enzarcen en absurdas disputas sobre mutuas responsabilidades que, si las hay, corresponde al juez determinar. No hay otra forma mejor de evitar la repetición de actuaciones como las del hospital de Zaragoza, que si son rechazables en el ámbito sanitario en su conjunto, deben serlo con mayor motivo en el área de aplicación de la medicina nuclear y radiológica.