A propósito de la libre elección de médico

Es de antiguo conocido que las libertades individuales están limitadas por las servidumbres subsiguientes a la convivencia social. Esta constatación es una constante histórica de la humanidad. Tan es así que podría decirse que la historia social del hombre no es otra cosa que la pugna entre los sentimientos individualistas y los sentimientos colectivistas. Tanto unos como otros han sido la cara y el revés de la misma moneda. Ello supone que los que defienden cada una de estas dos concepciones en la relación social deben saber que no son en sí mismo la referencia universal de un todo único, sino que su posición adquiere sentido en tanto que existe su antagónica.En los últimos días se ha plan teado con insistencia por parte de la Organización Médica Colegial la libre elección de médicos por parte de los usuarios como una cuestión vital para la sanidad española, como clave para resolver todos nuestros problemas sanitarios. Constituye este argumento, a mi juicio, el mascarón de proa que utiliza la O. M. C. para esconder una actitud política que resulta in confesable en toda su magnitud, y cuyo elemento paradigmático es el establecimiento de un nuevo modelo retributivo para los médicos: el pago por acto médico.

No es discutible la dimensión psicológica de cualquier proceso patológico, y en su virtud, la importancia que adquiere una buena relación médico-enfermo a la hora de resolver los problemas de salud de este último: una buena relación psicoefectiva entre el médico y el enfermo, sobre la base de la confianza entre ambos, sin duda genera unas relaciones positivas y beneficiosas para uno y para otro.

Frente a este argumento, que es el objetivo final de la libertad de elección de médico por parte de los usuarios, no puede hacerse otra cosa que apoyarlo sin reservas, porque de ello sólo se desprenden beneficios. Esta es la posición que se contiene en el anteproyecto de ley general de Sanidad, porque ésta es la actitud de la Administración frente al tema. No obstante lo anterior, estimo necesario y oportuno el señalar una serie de cuestiones que, aun que no se digan públicamente, están detrás de las enardecidas y altruistas defensas de la libre elección de médicos.

En primer lugar, parece difícil comprender cómo puede reducirse el importante aspecto de la práctica de una buena medicina solamente al tema de la libre elección de médico. A mi juicio, me parece más adecuado afrontar esta cuestión desde un debate más amplio sobre las características que deben tener los profesionales sanitarios y, en concreto, los médicos, dado que el problema de una, buena atención médica no se resuelve solamente con tener posibilidad de elegir al médico. A mi parecer, el conseguir una excelente atención médica está más vinculada con la calidad profesional de los médicos y con el modelo de organización sanitaria donde éstos se incardinan. Si somos atendidos por un mal profesional, egoísta, sin espíritu de servicio a los demás, etcétera, y la organización sanitaria propicia la masificación, la deshumanización, el apresuramiento, etcétera, de muy poco servirá la posibilidad de elegir el médico que uno quiera, porque no se logrará la satisfacción de los ciudadanos. Quiero decir con todo ello que el problema de una atención médica de calidad es una cuestión de mucha más trascendencia que lo que pueda significar la libre elección de médico para los usuarios. En segundo término, quisiera significar que, hoy día, sabernos que los recursos sanitarios tienen una gran complejidad, lo que supone que los ciudadanos no sólo demanden un médico, sino también todo el arsenal diagnóstico y terapéutico que la ciencia pone a su disposición en la actualidad. Por otro lado, el modo de enfermar ha variado tan sustancialmente en las últimas décadas que se hace necesario para conservar la salud incidir sobre multitud de aspectos a los que no tiene acceso solamente el médico actual, sino que es necesario un conjunto de profesionales para efectuar un acercamiento adecuado, integral al problema de la salud del individuo y de la comunidad en la que habita. Por tanto, no es sólo una cuestión de médico y enfermo conectados por una relación libremente elegida, sino que es preciso ordenar todos los recursos sanitarios de tal forma que en un momento dado todo el saber y la técnica sanitaria puedan estar al servicio del ciudadano y de la comunidad que los necesite. Y no sólo eso, sino, además que se garanticen permanentemente unos servicios que incidan sobre los ciudadanos sanos, al objeto de promocionar su salud. Quiero decir con ello que el principio de la libertad de elección del médico se halla limitado por estas exigencias que los tiempos modernos importen, y que requieren unos ciertos niveles de planificación que ajusten los recursos sanitarios a las demandas de salud concretas de la población. La libertad de elección de médico a ultranza imposibilita que se puedan localizar los servicios allí donde se necesiten.

En tercer lugar, en muchas ocasiones guiados por el afán de dar satisfacción a los derechos, de los ciudadanos por la vía de la libre elección de médico, se olvida de otros derechos que tienen tanta importancia, o incluso más, para la buena marcha de las instituciones sanitarias, cual es la participación comunitaria. Si no se ajustan los servicios sanitarios a la comunidad, se está imposibilitando que los ciudadanos puedan, como comunidad concreta, participar de forma directa en la gestión de los servicios sanitarios. En cuarto lugar, hay que tener en cuenta un inconveniente que si bien no aparece en períodos de expansión económica, sí adquiere una gran importancia en los momentos de crisis como la que vive en la actualidad el mundo occidental. La libre elección de médicos conlleva inevitablemente, para hacerla efectiva -ya se ha dicho-, que el mecanismo retributivo de los médicos se efectúe a través del pago por acto médico. Esto signífica, en primer lugar, un incremento del número de actos médicos (mayor número de operaciones irmecesarias), ya que el desarrollo social y económico de los médicos dependen del número de intervenciones que éste haga, razón por la cual a través de este sistema retributivo se predispone al médico al mantenimiento de los. mecanismos que provocan la enfermedad y no aquellos que estimulan las actitudes saludables. Se consolida la tesis de que el médico sea el vendedor y el consumidor de actos sanitarios. En segundo lugar, este modo retributivo supone un aumento muy notable en los gastos sanitarios, al menos así se constata en los países que lo han adoptado. Compárense, si no, los costos sanitarios de Francia, 7,8% del PIB; Alemania, 8% del PIB (pago por acto médico) frente a Inglaterra, 5,2% del PIB; Dinamarca, 6,7% del PIB (pago por capitación) (datos publicados por la OCDE, referidos a los años 1980-1982). En el caso de Espada la adopción de este esquema retributivo supondría un crecinúento de gasto superior al 2% del PIB. Por otro lado, y en contra de lo que pudiera parecer, este notable aumento de los gastos sanitarios no se dedicaría a la creación de una infraestructura sanitaria más eficaz ni tampoco se distribuiría hornogéneamente entre todos los médicos, sino que iría a parar, básicamente, a aquellos médicos más conocidos o mejor instalados, o ubicados en las grandes ciudades, donde la demanda sanitaria sea mayor, lo que supone que la mayoría de los médicos que hoy tienen asegurado un salario y con ello un nivel económico lo perderían.

En quinto lugar, quisiera señalar un hecho que es ¡huy importante desde el plano de una adecuada y solidaria distribución de los recursos sanitarios, y entre ellos, básicamente, los médicos. La libre elección de médico no seria tal en las zonas rurales, donde los niveles económicos, de trabajo o renta son muy bajos, ya que este modelo retributivo se desarrolla a través del libre juego de la oferta y la demanda. Si hay una demanda potencial muy elevada en una zona, allí es donde se concentran los recursos porque así lo determinael mercado, pero, por el contrario, en los lugares donde la demanda es baja, estos ciudadanos no sólo no podrán elegir su médico, sino que no tendrán ninguno.

Por último, quisiera advertir a los colegas médicos que el pago por acto médico como vía para conseguir la libre elección de médico supone un riesgo cierto para la estabilidad en él puesto de trabajo, ya que al pagar por acto médico no se establece ningún tipo de relación de empleo entre los médicos y la Administración sanitaria. En fin, creo que desde el punto de vista de los derechos profesionales hay que hacer un detenido estudio del pago por acto médico, único mecanismo para hacer efectiva la libre elección de médico, porque podemos encontrarnos la mayoría de los médicos defendiendo los intereses específicos de una elite muy minoritaria.

Para concluir, es necesario decir que sería un acto de insolidaridad y de falta de equidad en toda regla el propiciar la libre elección de médico cuando todavía existen colectivos sin derecho constitucional a la asistencia sanitaria. Elección de médicos, sí, pero para todos, dentro de un contexto sanitario organizado.