Salvador Guinjoan, psiquiatra: “Un tercio de los pacientes con depresión no mejora con las medidas habituales: ahí aparece el ultrasonido”

El psiquiatra Salvador Guinjoan, nacido en Buenos Aires hace 57 años y de ascendencia española y eslovaca, es uno de los mayores expertos mundiales en Ultrasonido Focalizado de Baja Intensidad (LIFU, por sus siglas en inglés), una técnica experimental con la que su equipo del Laureate Institute for Brain Research de Oklahoma (EE UU) intenta desarrollar una terapia más para abordar problemas de salud mental, especialmente para ese 30% de los afectados por depresión que no responde a otros tratamientos. Guinjoan participó en las terceras Jornadas de Actualizaciones en Neuromodulación, organizadas por la Sociedad Española de Psiquiatría Clínica en Sevilla. Las técnicas de neuromodulación modifican la actividad cerebral mediante la estimulación controlada y suponen una esperanza única para quienes carecen de alternativas terapéuticas, pero también un ámbito que despierta inquietudes, principalmente éticas.

Pregunta. ¿Qué es el LIFU?

Respuesta. Es una nueva técnica con un método no tan nuevo que es el ultrasonido. La gente está habituada al ultrasonido diagnóstico, es decir, al que se usa en un embarazo o en una persona con algún problema abdominal. Pero el transductor, la parte del aparato que genera el ultrasonido en sí, en lugar de ser convexo es cóncavo y esa característica permite concentrar la energía acústica mecánica del ultrasonido en un punto focal con una cierta profundidad. El ultrasonido puede traspasar el cuero cabelludo, el cráneo y llegar al tejido cerebral.

P. ¿Cómo actúa en el cerebro?

R. Esto es un poco contraintuitivo porque sabemos que las células cerebrales se comunican entre sí por medios químicos y eléctricos. Sin embargo, con el LIFU estamos hablando de energía mecánica que se lleva a lugares profundos del cerebro y opera ciertos canales iónicos, que son sensibles a los cambios mecánicos, para transformar la energía mecánica en fenómenos eléctricos. La gran innovación es la posibilidad de, por primera vez, modificar la actividad eléctrica de tejidos cerebrales profundos de forma no invasiva. Mientras hasta ahora se ha requerido la inserción de electrodos, generalmente con procedimientos quirúrgicos, en estos momentos somos capaces de modificar la actividad de circuitos cerebrales desde afuera, de forma segura y no invasiva.

P. ¿Para qué se aplica?

R. Hoy por hoy lo aplicamos solamente para investigación y, en particular, para un punto muy importante en salud mental que es la posibilidad de establecer relaciones causales entre el funcionamiento de circuitos cerebrales y síntomas clínicos. Lo que hemos hecho hasta ahora es usar neuroimágenes funcionales, pero estas no van más allá de la correlación, es decir, ante un síntoma o un fenómeno mental o conductual, observo lo que ocurre en la neurona. La imagen en ese instante puede reflejar una causa o simplemente una coincidencia en el tiempo, sin que haya una relación entre la neuroimagen y el síntoma. En cambio, si somos capaces de inducir desde afuera una modificación del circuito y observo un cambio en la conducta o en el síntoma, ahí nos aproximamos a la causa. Esto es importante porque, en última instancia, lo que estamos buscando es modificar circuitos cerebrales que tienen un rol causal en los síntomas para poder eliminarlos.

P. ¿Se puede tratar un problema mental como la depresión?

R. Trabajamos sobre dos síntomas depresivos importantes: uno es la anhedonia, la incapacidad de experimentar placer, y el otro es la perseverancia de fenómenos que aparecen en nuestra mente de forma intrusiva, con una carga emocional negativa y de los que no nos podemos desprender. Estamos viendo dos subcircuitos cerebrales que podrían estar implicados cada uno de estos síntomas. El próximo paso, si establecemos esa correlación causal, va a ser operar sobre el circuito. Como son profundos, hasta ahora se ha hecho con intervención quirúrgica.

P. ¿El ultrasonido podría evitarla?

R. El LIFU podría identificar en cada persona cuál es el circuito involucrado en el síntoma antes de la intervención quirúrgica. También estamos tratando de establecer si la aplicación repetida de LIFU en este circuito disfuncional puede producir cambios sintomáticos de largo plazo sin necesidad de dañar o, digámoslo así, interrumpir irreversiblemente en forma quirúrgica ese circuito.

P. ¿Ha habido algún ensayo donde se haya conseguido eliminar un pensamiento recurrente?

R. Hay un grupo que ha trabajado en particular con LIFU en la amígdala que es un nodo fundamental del procesamiento emocional y ha observado cambios en pacientes con ansiedad. Nosotros planeamos un estudio para intervenir en tractos de sustancia blanca, que son, por decirlo de forma sencilla, los cables que unen distintos nodos en los circuitos cerebrales.

P. ¿Pero qué puede hacer el ultrasonido si las causas de una depresión son externas?

R. Esta pregunta nos lleva al concepto de la depresión como una reacción a una circunstancia ambiental o como fenómeno más bien endógeno. En psiquiatría, las cuestiones que tienen un vínculo directo con fenómenos ambientales tienen un término distinto: trastornos de adaptación que, en la observación transversal, presentan síntomas idénticos a la depresión. Pero nosotros, cuando hablamos de depresión, aunque haya factores ambientales que la precipitaron, abordamos el proceso patológico: es como si cobrara vida propia o autónoma e, incluso después de removidos los factores ambientales que la habían presumiblemente producido, el cuadro anímico continúa. Ahí es donde participa la disfunción circuito que se ha independizado del entorno, ha cobrado vida propia y no se interrumpe hasta una intervención médica. Lo que comenzó como un problema psicológico o social se ha transformado en un problema médico y biológico que requiere una solución médica o biológica. Si se compara con otras áreas médicas, sería como la diabetes que, si está avanzada, continúa pese a que modifiquemos la dieta.

P. ¿A qué pacientes se dirigen esas nuevas técnicas?

R. Las oportunidades de cualquier persona a lo largo de su vida de tener un episodio depresivo son, más o menos, de un 14%. De ellos, un tercio no mejora con las medidas habituales de primera línea y, entonces, ahí aparece el ultrasonido.

P. ¿Tiene efectos secundarios?

R. En la mayoría de los protocolos de investigación que se están aplicando hay efectos adversos menores y temporales como cefaleas o molestias por la aplicación del aparato sobre el cuero cabelludo, que es muy sensible.

P. ¿Y es reversible?

R. Ese es uno de los valores de la técnica: la posibilidad de explorar distintos circuitos en una persona sin dejar cambios permanentes. El método permite modificar temporariamente la actividad de un circuito cerebral, observar qué pasa con el síntoma durante ese tiempo restringido y volver al estado habitual previo. El valor del surgimiento de estas técnicas no invasivas, reversibles y de precisión anatómica es que, en un plazo relativamente corto, en los próximos pocos años, los médicos van a disponer de más herramientas, de una especie de menú de opciones que va a facilitar la personalización de cada tratamiento.

P. Además de la depresión, ¿se puede usar para otras dolencias?

R. Hay una variedad de síntomas que exceden la depresión y que potencialmente pueden ser tratables con estas formas de neuromodulación. La ansiedad es uno de ellos y luego todo el gran capítulo de lo que llamamos psicosis, es decir, las enfermedades mentales más graves como la esquizofrenia, por ejemplo, o trastornos relacionados.

P. ¿Y podría ser esta técnica accesible para un paciente en su domicilio?

R. Lo veo difícil porque esta técnica exige precisión anatómica y sería muy difícil que el paciente la consiga en el domicilio. Para dar en la diana buscada del circuito cerebral usamos, por ejemplo, neuronavegadores que son dispositivos y programas que nos permiten enfocar el ultrasonido exactamente en el lugar anatómico que estamos buscando estimular y eso creo que va a ser difícil para el paciente.

P. ¿Se corre el riesgo de utilizar estas técnicas para buscar placer artificialmente o para inducir saciedad o mejorar habilidades cognitivas?

R. Medicalizar ese tipo de cosas puede ser problemático porque ningún procedimiento médico está totalmente exento de efectos adversos potenciales y todo tratamiento implica una toma de decisiones que hace que nosotros intervengamos solamente si el beneficio es mayor que el riesgo. Si yo lo aplico a una persona que no tiene una patología, puede tener un efecto adverso. Creo que usar tecnologías médicas para facilitar funciones en personas que no tienen un problema no es conveniente. Por ejemplo, los facilitadores de la atención tienen un riesgo de abuso y, si los uso para una función cognitiva, dejo a una persona con un problema mayor que es por ejemplo la dependencia de una determinada sustancia.

P. El neurocientífico Rafael Yuste promueve regulaciones que prevean el mal uso de las tecnologías relacionadas con el cerebro.

R. Son decisiones que tienen que ver más con la sociedad y con lo gubernamental, con cómo la sociedad se ve a sí misma y cómo se regula a través de la legislación. Involucra a lo médico, pero lo supera. Los médicos tenemos que dar información muy clara sobre los alcances y las limitaciones de las distintas técnicas, de los riesgos que tienen. Y con esa información, la gente, a través de sus representantes, debe establecer los marcos regulatorios adecuados. Es difícil llegar a un equilibrio aceptable porque una visión restrictiva puede privar a grupos de pacientes de técnicas que serían útiles para ciertos grupos. En algunos lugares se han establecido limitaciones a la terapia electroconvulsiva cuando esta puede salvar vidas. Hay que encontrar la justa medida que beneficie a la sociedad.