La covid se transmite a través de aerosoles: ya es el momento de actuar, tenemos suficientes pruebas

Tras muchos meses de pandemia de covid y de controlar una primera ola durísima con medidas muy restrictivas, el coronavirus vuelve a surgir con fuerza en España. Ya hemos aprendido que la pandemia es un tsunami a cámara lenta, y nos da miedo lo que pueda pasar este otoño e invierno. Las autoridades de salud pública, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU., nos dicen que nos mantengamos separados de uno a dos metros, que nos lavemos las manos, que desinfectemos las superficies que tocamos con frecuencia y que usemos mascarillas. Pero el cumplimiento de estas medidas es desigual, especialmente en lo que respecta a las mascarillas, y a diario escuchamos casos en los que la gente no sabe cómo se contagió. Brotes de superpropagación, donde una persona infecta a muchas otras, ocurren en bares llenos de gente y en reuniones sociales, pero no en las playas o en los parques. No es de extrañar que la gente esté confundida.

Para entender cómo protegerse es fundamental tener una descripción física clara de las vías de contagio. Al contrario de lo que postula la OMS, yo, al igual que muchos otros científicos, creo que una fracción sustancial del contagio de COVID-19 se produce a través de aerosoles. Las pruebas a favor de los aerosoles son más sólidas que las pruebas a favor de otras vías. Es hora de ser más contundentes y decirle a la población qué medidas deben tomar para protegerse. Cuanto antes lo hagamos, antes podremos controlar la pandemia.

Hay tres formas posibles de contagio, dos de las cuales son consideradas más importantes por la OMS y los CDC. La primera es a través de “fómites,” cuando tocamos superficies o personas contaminadas con el virus, y luego nos tocamos los ojos, fosas nasales o boca. Al comienzo de la pandemia, la preocupación por la transmisión de fómites llevó a algunas personas a lavar los alimentos y los paquetes con lejía. Los CDC reconocen ahora que los fómites son menos importantes que otras vías. Por ejemplo, un programa intensivo de lavado de manos en el Reino Unido redujo el contagio un 16%. Es importante saber que otros virus que, como el SARS-CoV-2 (el que causa la covid) tienen una cubierta de lípidos, no sobreviven mucho tiempo en las manos humanas. Eso significa que sería necesario tocarse los ojos, las fosas nasales o la boca poco tiempo después de tocar una superficie contaminada para infectarse con el nuevo coronavirus.

Durante décadas se pensó que la tuberculosis se transmitía por gotículas y fómites, basándose en la observación de infección en proximidad cercana. Pero posteriormente se demostró que la tuberculosis solo se puede transmitir a través de aerosoles. Creo que la OMS ha cometido un error similar con la covid

La segunda posibilidad de contagio del COVID-19 es a través de gotículas, pequeñas partículas de saliva o líquido respiratorio que expulsan las personas infectadas cuando tosen, estornudan o simplemente hablan. Las gotículas son impulsadas por el aire, pero por su peso caen al suelo dentro de 1 a 2 metros. La OMS y los CDC sostienen que el virus se transmite principalmente a través de gotículas, porque muchos contagios ocurren en situaciones de proximidad cercana, por ejemplo hablando sin respetar la distancia social. Han llegado a esa conclusión a pesar de que no existen pruebas directas de transmisión mediante esta vía. No solo para covid, sino que la transmisión por gotículas nunca se ha demostrado directamente para ninguna enfermedad en la historia de la medicina. Investigación publicada, que ha sido confirmada, muestra que las gotículas sólo son importantes al toser y estornudar, y que los aerosoles dominan el contagio mientras se habla en estrecha proximidad. Muchas enfermedades infecciosas, como la covid, contagian con mayor facilidad cuando la persona infectada y la susceptible están cerca una de otra. Dado que las gotículas, que caen al suelo entre 1 y 2 metros, son visibles, podemos ver y comprender fácilmente esta ruta de contagio. De hecho, durante décadas se pensó que la tuberculosis se transmitía por gotículas y fómites, basándose en la observación de infección en proximidad cercana. Pero posteriormente se demostró que la tuberculosis solo se puede transmitir a través de aerosoles. Creo que la OMS ha cometido un error similar con la covid.

Debemos prestar mucha más atención a la tercera vía potencial, la transmisión “a través de aerosoles”. Esta vía es similar a la transmisión por gotículas, excepto en que las partículas de saliva o fluido respiratorio son tan pequeñas que pueden permanecer en el aire durante minutos u horas. Algunas personas también se refieren a esta vía como contagio “por el aire”, pero creo que es mejor evitar esa expresión ya que para el personal sanitario evoca enfermedades extremadamente transmisibles, y la covid no lo es. Para entender la escala de los aerosoles, hay que tener en cuenta que un cabello humano tiene un diámetro de aproximadamente 80 micras, y los aerosoles de menos de aproximadamente 50 micras pueden flotar en el aire el tiempo suficiente para ser inhalados. El virus mide solo 0,1 micras, por lo que hay espacio para muchos virus en un aerosol.

Los fómites y las gotículas han predominado en las explicaciones de los medios de comunicación sobre la transmisión de COVID-19. Si bien la OMS y los CDC afirman que los aerosoles podrían provocar la transmisión en algunas situaciones muy específicas, ambas organizaciones sostienen que esta vía es menos relevante. Creo que se trata de un error importante. Por ese motivo pedí a la OMS, junto con 239 científicos, que reevaluara su postura. La respuesta de la OMS fue actualizar tímidamente su posición, pero sigue siendo muy escéptica sobre la importancia de esta vía.

Las pruebas disponibles respaldan fuertemente la transmisión por aerosoles, y no hay argumentos sólidos en su contra. Sabemos que los aerosoles contienen virus infecciosos

Las pruebas disponibles respaldan fuertemente la transmisión por aerosoles, y no hay argumentos sólidos en su contra. Sabemos que los aerosoles contienen virus infecciosos. Para comprender el contagio por aerosoles, resulta útil usar del humo del cigarrillo como analogía. El humo es un aerosol. El rastreo de contactos ha encontrado que buena parte de la transmisión de covid ocurre en estrecha proximidad, pero también que muchas personas que comparten la misma vivienda con una persona infectada no contraen la enfermedad. Imagínese compartir una casa con un fumador: si estuviera cerca del fumador mientras habla, inhalaría una gran cantidad de humo. Reemplace el humo por aerosoles que contengan virus, que se comportan de manera muy similar, y el impacto sería el mismo: cuanto más cerca esté de alguien que exhale aerosoles portadores de virus, más probabilidades tendrá de respirar una cantidad de virus suficiente para que se produzca el contagio. Sabemos por estudios rigurosos y detallados que cuando las personas hablan cerca unas de otras, los aerosoles dominan la transmisión y las gotículas son casi insignificantes.

Si está al otro lado de la habitación, inhalará mucho menos humo. Pero en una habitación mal ventilada, el humo se acumulará y las personas que estén en la habitación pueden terminar inhalando mucho humo con el tiempo. Sabemos que al hablar emitimos 10 veces más aerosoles que cuando respiramos y que al cantar y gritar esa emisión aumenta 50 veces. De hecho, los brotes a menudo ocurren en espacios interiores con mucha gente y poca ventilación, como al cantar en fiestas de karaoke, conversar en bares y hacer ejercicio en gimnasios. Los brotes de superpropagación, en los que una persona infecta a muchas otras, ocurren casi exclusivamente en lugares cerrados. Estos brotes, que se cree son los que sostienen la pandemia, se explican fácilmente si tenemos en cuenta los aerosoles y son muy difíciles o imposibles de explicar considerando solo las gotículas o los fómites como las principales vías de contagio, como sostiene la OMS.

Además, las gotículas se mueven balísticamente, como en el famoso videojuego Angry Birds, mientras que los aerosoles, como el humo, se dispersan mucho más rápidamente. El rastreo de contactos también muestra que el exterior es 20 veces más seguro que el interior, lo que solo puede ser explicado si predomina la transmisión por aerosoles. Si las gotículas balísticas dominaran la transmisión, veríamos muchos más contagios entre personas hablando al aire libre. Además, la transmisión de este virus por aerosoles ha sido demostrada entre hurones y entre hámsters. Coronavirus similares como los que causaron el SARS y el MERS también se transmitieron a través de aerosoles, aunque esos hallazgos se enfrentaron a tanta resistencia como a la que nos enfrentamos ahora.

¿Qué significa esta nueva comprensión de la importancia de los aerosoles en la transmisión de la COVID-19, y cómo podemos protegernos mejor con ese conocimiento?

La analogía visual del humo puede ayudar a guiar nuestra evaluación de riesgos y nuestras estrategias para reducirlos. Solo tenemos que imaginar que todas las demás personas con las que nos encontramos están fumando, y que el objetivo es respirar la menor cantidad de humo posible. Pero la covid no es muy contagiosa en la mayoría de las situaciones, a diferencia de, por ejemplo, el sarampión: los CDC dicen que estar cerca de una persona infectada con covid durante 15 minutos puede causar el contagio. Esto nos da una estimación de la cantidad de “humo exhalado” que hay que inhalar para infectarse. Inhalar un poquito de “humo” aquí y allá no suele ser un problema, pero inhalar mucho “humo” durante un período prolongado de tiempo y sin mascarilla es arriesgado. (Por aclarar posibles confusiones, no se sabe que el humo de cigarrillos influya en la probabilidad de contagio, pero sirve como herramienta de visualización, ya que los aerosoles respiratorios son demasiado escasos para poder verlos).

Dada esta nueva comprensión del contagio, en primer lugar debemos continuar haciendo lo que ya se ha recomendado: lavarnos las manos, mantener una distancia de dos metros, etc. Pero eso no es suficiente. Muchas personas todavía creen que si se mantienen a 1 a 2 metros de distancia de los demás (fuera del alcance de las gotículas balísticas, según las indicaciones de la OMS y los CDC) y son rigurosos con el lavado de manos, la probabilidad de contagio en interiores es casi cero. Esta confusión no es casual: la OMS sigue recomendando mascarillas en interiores solo si no se puede mantener una distancia de un metro. Hasta que no cambien los mensajes, incluida una descripción clara de la importancia de la vía de los aerosoles, nuestra capacidad para controlar la pandemia se verá limitada.

Debe surgir un conjunto de recomendaciones nuevo, coherente y lógico para reducir la transmisión de aerosoles. Pensar en el humo nos permite aplicarlo a otras situaciones, ya sea un aula, una tienda o un parque, para entender cómo protegernos

Debe surgir un conjunto de recomendaciones nuevo, coherente y lógico para reducir la transmisión de aerosoles. Pensar en el humo nos permite aplicarlo a otras situaciones, ya sea un aula, una tienda o un parque, para entender cómo protegernos. En términos de comportamientos específicos, evite en lo posible sitios con mucha gente, donde algunos no llevan mascarillas, en interiores, con ventilación baja, proximidad cercana, duración prolongada, o donde se habla, canta o grita. Estos son los factores de riesgo más importantes en los modelos matemáticos que estiman la probabilidad de contagio por aerosoles, pero también pueden entenderse simplemente como factores que afectan a la cantidad de “humo” que inhalaríamos.

Esto es lo que sugiero en términos de comportamientos específicos: en primer lugar, deberíamos hacer tantas actividades como sea posible al aire libre, como hicieron las escuelas de Nueva York para evitar la propagación de la tuberculosis hace un siglo, a pesar de los duros inviernos. El contagio de covid es posible al aire libre en las proximidades de una persona infectada, pero es mucho menos probable que en interiores. Dicho esto, salir al aire libre no es una protección mágica contra el contagio: un día ventoso en un área abierta mientras mantenemos la distancia es muy seguro, pero una conversación cercana sin mascarilla en una calle estrecha entre edificios altos con poco movimiento de aire es arriesgada. Dado que se sabe a ciencia cierta que estar al aire libre reduce el riesgo, es asombroso que no se estén reservando y organizando los parques para dar allí todas las clases posibles.

En segundo lugar, las mascarillas son esenciales, incluso cuando se puede mantener la distancia social. Hay muchas pruebas de que el uso universal de mascarillas podría reducir en gran medida el contagio. No está claro que todo el mundo necesite una mascarilla “EPI” o FFP2. Yo, por ejemplo, uso mascarillas quirúrgicas o simplemente de tela de buena calidad. Lo que sí está claro es que debemos prestar atención a que las mascarillas se ajusten bien, ya que no son solo un parapeto contra las gotículas balísticas, sino además deben de evitar que el “humo” entre (o salga) a través de los huecos. No debemos quitarnos las mascarillas para hablar, ni permitir que alguien nos hable sin mascarilla, porque exhalamos diez veces más aerosoles cuando hablamos que cuando respiramos. Hay que bajar la música en los bares para que la gente no tenga que gritar, porque eso aumenta mucho más los aerosoles exhalados. Tenemos que tener cuidado de no estar detrás de alguien con una mascarilla poco ajustada, ya que la curvatura de la mascarilla hace que los aerosoles fluyan hacia atrás de la persona que la usa.

Necesitamos aumentar la cantidad de aire interior que se reemplaza por aire exterior, abriendo ventanas o ajustando los sistemas mecánicos. Necesitamos mejores filtros instalados en muchos sistemas de ventilación que recirculan parte del aire

Es importante pensar en la ventilación y en el filtrado del aire. Rara vez pensamos en la ventilación en lugares públicos. Pero en los tiempos que corren, tenemos que aprender a utilizar mejor estos sistemas para reducir el riesgo. Estas acciones pueden resultar más costosas y es muy importante analizarlas y priorizarlas de manera objetiva. Necesitamos aumentar la cantidad de aire interior que se reemplaza por aire exterior, abriendo ventanas o ajustando los sistemas mecánicos. Necesitamos mejores filtros instalados en muchos sistemas de ventilación que recirculan parte del aire. Podemos utilizar medidores de CO2 asequibles para identificar los espacios públicos más peligrosos, infraventilados y ocupados por muchas personas, y dar prioridad a la ventilación de estos espacios.

Los filtros HEPA portátiles funcionan bien para reducir los aerosoles con virus, pero desafortunadamente son costosos. Por menos de 40 euros se pueden fabricar fácilmente sistemas de filtración de aire provisionales. Numerosos test han demostrado que funcionan, también en artículos científicos, y se han utilizado durante años en China para reducir el impacto de la contaminación en los hogares. Pueden ser ruidosos y no son una solución a largo plazo, pero pueden ayudarnos a protegernos durante los próximos meses. Los sistemas de ultravioleta germicidas pueden ayudar en algunas situaciones, pero solo si la ventilación y el filtrado no son suficientes. Otras técnicas de “limpieza del aire” han sido menos estudiadas y, en mi opinión, deberían evitarse, muy especialmente la pulverización de desinfectantes.

También debemos recordar que la limpieza del aire, como cualquier otra medida, reduce la probabilidad de contagio pero no la elimina: resultados obtenidos a partir de simulaciones del caso del coro de Estados Unidos sugieren que con una gran cantidad adicional de ventilación o filtrado del aire, los contagios habrían sido la mitad de los que ocurrieron realmente. Es la suma de medidas lo que reduce significativamente el riesgo de contagio. Un enfoque con muchas “capas de protección,” con uso de exteriores, mascarillas, con densidad y duración reducidas, además de ventilación y filtración, sigue siendo fundamental para reducir el riesgo.

Las escuelas deberían invertir tanto o más en ventilar y filtrar el aire que en limpiar las superficies

Las escuelas deberían invertir tanto o más en ventilar y filtrar el aire que en limpiar las superficies. Y queda claro que las playas son seguras con una distancia adecuada (y posiblemente con mascarillas dependiendo de la distancia), mientras que los interiores de restaurantes deben abordarse con mucha más precaución.

La resistencia feroz para reconocer la probabilidad de que los aerosoles sean un medio importante de transmisión de COVID-19 se remonta al legado del doctor Charles Chapin, un investigador estadounidense de salud pública. Tratando de desmentir de una vez por todas la teoría de las miasmas, nubes fantasmales que contagiaban, argumentó en su libro Las causas y modos de infección, publicado en 1910, que la transmisión por aerosoles era casi imposible. “Será un gran alivio para la mayoría de las personas liberarse del espectro del aire infectado, un espectro que ha perseguido a la raza humana desde la época de Hipócrates”, escribió Chapin. El gran impacto de su libro fue en cierto modo fortuito: llegó en un momento en que se habían acumulado suficientes pruebas sobre la transmisión de diferentes enfermedades infecciosas desde el descubrimiento de los gérmenes por Pasteur en la década de 1860, pero antes de que tuviéramos la tecnología para medir aerosoles. Las conclusiones de Chapin se convirtieron en el paradigma de la transmisión de enfermedades infecciosas, que ha dominado hasta ahora las ideas (y las recomendaciones) de las autoridades sanitarias, incluyendo el personal y los comités de la OMS.

Dada esta profunda incredulidad sobre la transmisión por aerosoles, solo se ha aceptado que enfermedades como el sarampión y la varicela se transmiten así; eran tan contagiosas que la comunidad médica no podía ignorar las pruebas. Algunas enfermedades respiratorias menos contagiosas se describieron como debidas al contagio por gotículas y fómites, incluso cuando tenían claramente un componente de aerosoles. Esa postura ha creado a lo largo de los años la percepción (infundada) del personal sanitario de que cualquier enfermedad que se transmita a través de aerosoles debe ser extremadamente contagiosa. Pero 110 años después, los matices y la importancia de la transmisión de enfermedades respiratorias por aerosoles finalmente se está divulgando. Se han involucrado muchos científicos de muchos campos en este tema, que se ha convertido en un asunto de gran interés social. Los avances en esta área tendrán importantes implicaciones para la epidemia de covid y otras pandemias futuras, y también para el control de futuras infecciones respiratorias recurrentes como la gripe. Pero ahora, la OMS, los CDC y el resto de los organismos nacionales e internacionales deben comenzar a comunicar estrategias de reducción de riesgos como las que he esbozado. De lo contrario, obstaculizan nuestra capacidad para contrarrestar las consecuencias negativas para la salud y el aumento de mortalidad por covid.

José Luis Jiménez es profesor de química en la Universidad de Colorado Boulder e investigador de Ciencias Ambientales

Una versión de esta tribuna será publicada en inglés en Time Magazine

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