Por qué La Princesa

Es como una especie de UCI. Unos monitores vigilan las constantes de los pacientes ingresados en las cuatro camas de agudos de la Unidad de Ictus del hospital de La Princesa. Al menor cambio por encima o por debajo de lo adecuado, suena el pitido. Y siempre hay alguien escuchando. En Madrid, solo en el año 2010, 13.419 personas ingresaron en un hospital por un accidente cerebrovascular. Es la primera causa de mortalidad en mujeres, primera causa de dependencia grave del adulto y la segunda causa de demencia. Son solo porcentajes, pero ahí están: estas unidades especializadas reducen un 15% la mortalidad y un 25% la dependencia a los tres meses de padecer el ictus. La de La Princesa se creó en 1997 y es una de las únicas seis que hay en la región. Fueron pioneras en España.

¿Y si La Princesa se transforma en centro monográfico para mayores de 75 años? "Esto desaparece", dice su coordinador, José Vivancos. "Una unidad de ictus no es planteable en ese tipo de hospital. Es impensable si no hay una urgencia 24 horas y neurólogos de guardia. Y esos criterios no los establezco yo, sino la propia Consejería de Sanidad en su Plan de atención al ictus", añade. En estos 15 años, la unidad de La Princesa ha atendido a más de 5.000 pacientes. Es mucho más que una infraestructura y unas camas. Se trata de una unidad funcional multidisciplinar: trabaja en coordinación con la UCI, el servicio de anestesia, cardiología, neurocirugía, rehabilitación, radiodiagnóstico... Y su personal de enfermería está "especialmente entrenado", señala Vivancos. "Una unidad de ictus no es nada sin el resto de especialidades". Por eso, añade, el aprendizaje de 400 ingresos anuales, el trabajo coordinado de tantos años, se perdería. "Eso da un gran bagaje, una experiencia que es muy difícil de transportar a otro sitio".

“Estamos encantados de tratar ancianos; de hecho, ya lo hacemos”, apunta Vivancos. La edad media de sus pacientes está en 76 años. Pero un centro monográfico de mayores no podría acoger una unidad de ictus. “No sería funcional y no conseguiría su objetivo, que es la excelencia”. En dos o tres años, pronostica, se produciría una diáspora de profesionales. “No me imagino un servicio de neurología en un centro así, quizá la figura del consultor”, señala. A diferencia de otras especialidades, la población de referencia de esta unidad supone cerca de 900.000 habitantes del este de la región. Unos pacientes que cada vez reconocen mejor el ictus y saben que es vital actuar rápido. Más de la mitad de sus casos llegan antes de tres horas de producirse el accidente cerebrovascular. Por eso es básico que tengan unidades cercanas a las que acudir.

“Usamos el neuronavegador 3D para cirugías de columna, en las que somos pioneros. Permite hacer implantes de tornillos reduciendo muchísimo el riesgo”, cuenta el jefe de servicio de Neurocirugía del hospital de La Princesa y catedrático de la Universidad Autónoma Rafael García de Sola. Impone oírle hablar, frente a la imagen de un meningioma amenazante, de la precisión con la que se colocan, en intervenciones mínimamente agresivas, esos tornillos para que los pacientes salgan del hospital “a los cinco o siete días”. O del sofisticado control neurofisiológico durante la resección de tumores. Dice sentirse “orgulloso” de hacer cirugías de columna lumbar en mayores de 80 años. Pero asegura que es básico para el servicio atender también pacientes de 20. Un servicio que tiene nada menos que dos programas de referencia nacional acreditados por el Ministerio de Sanidad: epilepsia refractaria (la que no se controla con tratamiento farmacológico y debe operarse) y el tratamiento quirúrgico del dolor neuropático.

El consejero, Javier Fernández-Lasquetty, visitó el primero el año pasado. Escuchó a García de Sola decir que el 80% de los intervenidos de epilepsia refractaria deja de tener crisis. Llegan de toda España para operarse aquí, en el servicio de Neurocirugía que más craneotomías sin complicaciones lleva a cabo en la Comunidad de Madrid. “Hemos hecho 222 al año. Para ser docente de residentes hay que hacer mínimo 100. El siguiente servicio en la lista hace 170”, resume. García de Sola no se explica por qué el Gobierno regional ha elegido La Princesa para convertirlo en un centro especializado en ancianos. “Habían visto nuestras sombras y no nuestras luces, porque somos un hospital pequeño y poco ostentoso. Ahora se están dando cuenta de nuestras luces”, confía. El futuro del servicio pasa por respetar “la cultura, la tradición, la solera de un hospital que le ha permitido crecer a lo largo de los años”. Pasa por mantener la urgencia y el área de referencia.

La Princesa es un hospital de alta especialización, que realiza procedimientos muy complejos. Pero también es capaz de coordinarse con el primer nivel asistencial, el centro de salud. Hay pacientes mayores, con más de una enfermedad crónica (insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertensión…), consumidores de varios fármacos, que en muchas ocasiones se descompensan y acaban en las urgencias del hospital. Probablemente allí cada vez les ve un médico distinto, que soluciona el problema, con o sin ingreso, y los manda a casa. Se desentiende hasta la próxima ocasión. “Queremos cambiar el modelo”, asegura Carmen Suárez, jefa de servicio de Medicina Interna, que lleva dos años con un programa llamado Atención compartida Internista-Atención Primaria de dirigido al paciente pluripatológico que pretende “mejorar la coordinación entre primaria y especializada”.

El sistema es sencillo, pero a la vez necesita del compromiso de todos: médicos de familia e internistas. El paciente, en la práctica, tiene dos médicos, el del centro de salud y el del hospital, que se convierte en su “internista de referencia”. Y los dos hablan y se coordinan para decidir tratamientos, prevenir descompensaciones o evaluar la necesidad de un ingreso hospitalario. Si uno de los enfermos asignados a un internista entra por urgencias, el sistema informático envía una alerta a su ordenador. Es su paciente, así que se ocupa de él. La estrategia está en pruebas —participan unos 150 pacientes de los centros de salud Ciudad Jardín, Santa Hortensia y Prosperidad—, pero el equipo de Suárez ya ha comprobado que se evitan hospitalizaciones.

“Esto se iría al garete”, señala cuando se le pregunta por las intenciones de Sanidad para el hospital. “Si convierten esto en un geriátrico, si no tenemos un área de referencia y unos médicos de primaria con los que trabajar perderíamos este sistema, enmarcado en la estrategia de crónicos”, añade. “Los argumentos técnicos contra el proyecto que se nos propone son apabullantes, se sabe que es un modelo desfasado”, asegura, y confía en que habrá marcha atrás.

Si de algo puede presumir el servicio de Hematología del hospital de La Princesa es de su programa de trasplante de médula ósea y de las terapias con nuevos fármacos para luchar contra leucemias, linfomas, mielomas... Desde 1982 ha realizado casi 2.000 trasplantes de médula, autólogos (del mismo paciente) o alogénicos (de otra persona, emparentados y no emparentados), explica la jefa de sección, Ángela Figuera. No hace ni un año que la Comunidad de Madrid renovó completamente esta unidad, a la que acuden pacientes de la región, pero también de fuera (un 30%), puesto que hay comunidades como Castilla-La Mancha y Extremadura que no disponen de este procedimiento. “Somos el hospital que hace más trasplante alogénico de donante no emparentado”, señala el jefe de servicio y presidente de la comisión nacional de la especialidad de Hematología, Adrián Alegre.

Los planes del Gobierno regional han causado mucha inquietud: “Sin urgencias y sin la estructura actual que tiene el hospital no podríamos continuar con nuestros programas de trasplante”, afirma Alegre. Hay, sin ir más lejos, un motivo estadístico: “La indicación del trasplante alogénico se da en pacientes menores de 60 años”. Y moverse no parece una opción: “No lo veo viable. Es un programa de tanta tradición y una unidad con tantos pacientes crónicos en seguimiento que trasladarse es logísticamente muy complicado y podría suponer desatención”, dice. Una cosa es compartir recursos y organización. “Pero no hay tantas unidades de trasplante de médula”, concluye. La pérdida no podría ser asumida por otros; fallaría la cobertura asistencial. “Cuesta muchos años tener un equipo experto en un procedimiento tan complejo”, apunta además.

El servicio cuenta con 20 camas, seis de ellas con aislamiento especial para los trasplantados. Tiene activos unos 70 ensayos clínicos, la mayoría con nuevos fármacos en patologías oncohematológicas. Colabora con el registro español de donantes de médula REDMO y participa en la reciente campaña de la ONT de promoción de esta donación, que a diferencia de otras como la de cordón umbilical, aún tiene una tasa muy baja en España. El plan de la Comunidad debería “rectificarse o adaptarse”, dice Alegre. “Tenemos tradición, experiencia y mucho entusiasmo y ganas de seguir”.

Los investigadores que trabajan en La Princesa fueron de los primeros en acercarse al salón de actos cuando se supo de los planes de la Consejería para el hospital y empezó la movilización. “Nadie se acuerda de nosotros, pero esto también nos afecta”, se quejaba uno. Les afecta a ellos, a los proyectos que están en marcha, a las becas recibidas… Les afecta tanto que, según Francisco Sánchez Madrid, director del Instituto de Investigación del hospital, “si se cae La Princesa, se desarbola todo esto, cae inmediatamente, desaparece”. “Es más, solo con que lo toquen un poco, se pierde”, insiste el catedrático de Inmunología de la Universidad Autónoma y jefe de servicio de esta especialidad. Los números le avalan: 338 publicaciones en revistas indexadas, con un factor de impacto total de 1.500 en 2011. “Uno de los más altos de los hospitales públicos nacionales”, presume.

Detrás de los números, está el trabajo de personas. Son más de 400 investigadores repartidos en 51 grupos. Según Sánchez Madrid, aquí están los mejores investigadores jóvenes: “Esto es una plataforma para reclutar y formar gente. La cantera que tenemos aquí es el caudal de este hospital y ahora la renovación peligra”. “La inmensa mayoría de nuestros investigadores son también clínicos, tratan pacientes”, destaca el inmunólogo. La Princesa es el núcleo del instituto, el que aglutina a los hospitales de Santa Cristina, Niño Jesús y la Universidad Autónoma. “A todos nos va muchísimo en esto. Yo tengo sentido institucional. Lo que se crea con tanto esfuerzo no se puede destruir de un plumazo. Pelearemos con toda nuestra alma y todas nuestras armas”, dice. Los hospitales monográficos, a diferencia de los generales, no se acreditan como institutos de investigación.

Pese al “miedo y la incertidumbre”, el trabajo continúa. Esta misma semana ha llegado una beca de 240.000 euros del Instituto de Salud Carlos III. Durante 2011 se desarrollaron 220 proyectos de investigación europeos, nacionales y autonómicos, y había activos más de 430 ensayos clínicos, que dan lugar a avances tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de enfermedades. Ha recibido diferentes premios y menciones. “A efectos prácticos, La Princesa se encuentra en el 22% de los hospitales más prestigiosos a nivel mundial”, dice Sánchez Madrid.

El internista Fernando Moldenhauer tiene sobre la mesa de su despacho uno de los últimos premios que ha recibido. Diario Médico consideró la unidad de atención a adultos con síndrome de Down de La Princesa una de las "mejores ideas de la sanidad 2011". Es, además, la única que existe en un hospital público español. Moldenhauer pasa consulta por la tarde, al acabar su jornada ordinaria. Explica que hace 30 años las personas con Down no llegaban a la edad adulta. "Ahora su esperanza de vida es de 65 años. Es una situación nueva". "Son personas tan complicadas desde el punto de vista médico que requieren una atención específica", señala. Tienen problemas de salud propios: cardiopatías congénitas, hipotiroidismo, envejecimiento precoz, Alzheimer a los 40 años… En cambio, no desarrollan aterosclerosis ni cáncer.

“Suponen un reto diagnóstico y son un objeto de conocimiento científico de primer orden. Es un campo de investigación virgen”, asegura el internista, que no tiene ningún familiar con Down. Hay unos 3.500 pacientes con trisomía 21 en Madrid. A su consulta acuden 500, también de fuera de la región. “Las personas con discapacidad generan rechazo en el mundo sanitario, que las tiene muy abandonadas. Solo al ganar experiencia con ellos se les puede proteger del encarnizamiento del propio entorno sanitario, el cual desconoce las características específicas de esta discapacidad”, asegura. “Estos días me preguntan dónde irán si esto se convierte en un hospital geriátrico. Les digo que a ningún sitio porque esta unidad no es trasladable. Solo tiene sentido en un hospital terciario, con internistas de buen nivel que puedan tratar a enfermos tan complejos”.

En La Princesa hay médicos residentes que, con el número 1 en el MIR, escogieron este hospital, y no otro, para pasar allí cuatro o cinco años de su vida formándose. Muchos se sintieron defraudados al conocer los planes del Gobierno regional. Cambiaba las reglas del juego. Les obliga a ir a otros hospitales, que ya tienen sus residentes, a continuar su especialización. “Tenemos 265 residentes hospitalarios y 62 de medicina familiar y estamos entre los 10 hospitales más elegidos, muchas veces por los primeros números de la oposición nacional”, apunta Julio Ancochea, jefe de servicio de Neumología y coordinador de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma.

La primera consecuencia de la conversión del centro en un centro para mayores será “la pérdida de la acreditación docente”, asegura. La segunda, consecuencia de la primera, “la inmensa pérdida de personal cualificado para nosotros y, para otros centros, la situación inasumible de formar a 265 nuevos residentes”. La docencia que se imparte en La Princesa está “integrada y coordinada y no debe fraccionarse. Asistencia, docencia e investigación son inseparables y se enriquece entre sí”, añade.

La Universidad Autónoma está muy preocupada por sus estudiantes de Medicina y también por sus 265 profesores (catedráticos, titulares, asociados…). El centro forma a 220 alumnos universitarios. “Entre los 10 primeros puestos del MIR siempre hay alguno de nuestros alumnos”, presume Ancochea. La Princesa empezó su trayectoria docente en 1979. Desde entonces, ha formado a más de 2.000 profesionales sanitarios. Muchos ya nunca se fueron. Algunos son ahora los jefes de servicio. Como Ancochea: “Han pasado 30 años... La Princesa es mi vida”.