La crisis del coronavirus

Madrid elaboró un protocolo para no derivar al hospital a pacientes domiciliarios

El documento recomienda “priorizar la asistencia” y atender en sus casas a los pacientes de covid-19 mayores de 80 años con enfermedad terminal, frágiles o con demencia moderada o grave

Una doctora atiende a un paciente en su domicilio de Madrid, el pasado abril.
Una doctora atiende a un paciente en su domicilio de Madrid, el pasado abril.Andrea Comas

La Comunidad de Madrid no solo envió protocolos a los hospitales sobre en qué casos debían aceptar a internos en residencias de mayores. También los hizo llegar a los médicos de los centros de salud que atienden pacientes en domicilios para que, en función de determinados requisitos, estos fueran atendidos en sus casas y no los derivaran a los hospitales. El protocolo al que ha accedido EL PAÍS, del 23 de marzo, prevé un aumento del número de pacientes de covid-19 y una “situación excepcional y de catástrofe” y ofrece pautas para “priorizar la asistencia”. Recomienda que los pacientes con posible infección y con dificultad para respirar permanezcan en su domicilio y no sean trasladados al hospital dependiendo de su edad y su estado de salud.

El protocolo recomienda “valorar” que sigan en casa los pacientes que cumplan alguno de estos cinco criterios: tener más de 80 años y enfermedad de órgano terminal (insuficiencia cardiaca crónica avanzada, enfermedad obstructiva crónica grave, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica grave) y/o CFS [escala clínica de fragilidad] igual o mayor que 5; estar en una escala clínica de fragilidad de 8-9; tener demencia moderada o grave; padecer un cáncer terminal, o tener cualquier enfermedad y una expectativa de vida inferior a un año. Este nuevo protocolo, que se suma a los ya conocidos en los hospitales, demuestra que estas instrucciones no eran borradores ni se enviaron “por error”, como han asegurado las autoridades de Madrid.

En caso de “pacientes con compromiso respiratorio no susceptibles de derivación al hospital”, el protocolo señala que se debe “realizar tratamiento sintomático para el alivio y el confort”. Este tratamiento consiste en administrar cloruro mórfico y, en caso de que no ceda la disnea (dificultad para respirar), añadir otro fármaco, midazolam. El documento prevé administrar otros medicamentos en caso de fiebre o de “agitación o vómitos”. Desde el inicio de la pandemia en Madrid han muerto 897 personas en sus domicilios.

Las siglas CFS, que corresponden al inglés para escala clínica de fragilidad, clasifica del 1 al 9 el estado general de una persona, desde la función normal, en el 1, hasta el 9, que representa la enfermedad terminal. El 5 define a personas “levemente frágiles”, que necesitan ayuda para algunas actividades instrumentales (economía, transporte, labores domésticas, medicación), según la guía que incluye el protocolo.

El protocolo señala que, si es posible, “es recomendable que las decisiones sean tomadas por al menos dos profesionales sanitarios”, que cuenten con toda la información disponible en el momento “para que dichas decisiones sean las mejores”. La comunicación de esas decisiones al paciente y a su familia debe ser “clara, honesta y empática”. Y todo el proceso de toma de decisiones “debe quedar documentado en la historia clínica”.

José María Molero, médico de Atención Primaria en Madrid y miembro del grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, recibió el protocolo, como el resto de facultativos de los centros de salud. Asegura que “en ese contexto de priorizar atención, era una orientación para la toma de decisiones” y valora que exigiese que al menos dos médicos estuviesen de acuerdo. “Era una recomendación y dejaba abierta la posibilidad de actuar de acuerdo con la misma o derivar al paciente al hospital. No existía limitación si se optaba por la segunda opción”, añade. En su caso, no tuvo que decidir si aplicaba o no las recomendaciones. En caso de que se le planteara la situación afirma: “Estoy convencido de que lo hubiese remitido al hospital”.

“Me sacudió por dentro. Supone hacer una criba por edad y condición”

Otro facultativo consultado por este diario discrepa de esa interpretación: “Era una orden y así la entendimos los que acudimos a diario a domicilios. Fue una directriz que se mandó como protocolo; ni como sugerencia ni como borrador. En cuanto lo recibí me sacudió por dentro. Supone hacer una criba por edad y por condición. Ni siquiera permite dar una oportunidad de rescate a esas personas", asegura. Este médico, que pide anonimato por miedo a represalias, asegura que peleó para derivar a sus pacientes “dudosos”: “Tuve suerte porque en el hospital los recibieron”.

Relata un único caso en el que no derivó al hospital pese a que esa hubiera sido su primera opción. Se trataba de un paciente oncológico, debilitado y con neumonía probablemente por covid-19. Pero no le sedó como indica el protocolo. "Se lo ofrecí a la familia muy a mi pesar. Elegimos no sedarle. No estaba agónico”, recuerda. Le pautó otra medicación, dio a la familia el teléfono de cuidados paliativos y una semana después volvió a visitarle. Con la carga de trabajo que han tenido, no sabe qué ha ocurrido después. “Ese protocolo va contra mis propios valores. Es negar la asistencia por una criba que decide la autoridad. Por más saturados que estén los hospitales no puedes negar el traslado a una persona, y se hizo como imposición”, concluye.

Francisco Tarazona, vocal de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, asegura que “siempre hace falta una evaluación individual” de los pacientes y recuerda que aquellos que se encuentran en una situación de fin de vida o de cuidados paliativos pueden no beneficiarse de ir al hospital, sobre todo en una situación de colapso de estos centros. “Imagino que estos protocolos se elaboraron con la intención de poder tomar decisiones rápidas con un mínimo de criterios homogéneos para agilizar los procedimientos. Una valoración geriátrica integral bien hecha requiere 45 minutos", explica.

Madrid asegura que el documento fue modificado posteriormente

Un portavoz de la Consejería de Sanidad madrileña aseguró el martes, a preguntas de EL PAÍS, que “el documento fue modificado” en una fecha posterior, que no precisó. En este segundo documento, según este portavoz, se eliminó la edad del paciente (más de 80 años) como uno de los criterios, que además quedaron reducidos a tres en lugar de cinco. También cambia la frase “se valorará su permanencia en domicilio” por “se valorará clínicamente y de forma individualizada la adecuación de su permanencia en domicilio”. Los tres criterios para los que se recomienda no derivar al hospital quedaron redactados posteriormente así: “Paciente con enfermedad de órgano terminal (insuficiencia cardiaca crónica avanzada, enfermedad obstructiva crónica grave, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica grave) y/o CFS mayor o igual que 5; paciente con escala clínica de fragilidad (CFS) de 8-9, paciente con cáncer en fase terminal”.

El nuevo protocolo incluía, según la versión del departamento de Sanidad, un asterisco y esta explicación: “Aunque diversos estudios muestran cómo edades extremas (pacientes mayores de una determinada edad) se asocian a más comorbilidades y peor situación funcional y que, de acuerdo con la experiencia de otros países, en los casos de neumonía vírica grave, la ventilación artificial prolongada es difícilmente superable en situaciones de fragilidad clínica, la edad por sí sola y tal como se recoge en toda la bibliografía no es un criterio válido para orientar ninguna decisión”.

El documento se redactó para “ayudar en la toma de decisiones a los profesionales de Atención Primaria para situaciones extremas que se vivieron en domicilios cuando acudían a atender a pacientes a su casa”, añadió la Consejería de Sanidad. Un total de 34.231 pacientes seguidos en Atención Primaria fueron hospitalizados, según Sanidad. De ellos un tercio tenían entre 80 y 89 años. El portavoz añadió que “ningún paciente que precisase traslado ha dejado de ser trasladado” y aseguró que el documento prevé la valoración clínica e individualizada del paciente, que en su domicilio seguía con tratamiento y cuidado.

El texto enviado a los centros de salud madrileños el 23 de marzo señala en la introducción que “es necesario disponer de recomendaciones que ayuden a priorizar la asistencia”. Añade que “es una obligación ética establecer criterios de justicia distributiva que respondan a criterios clínicos y científicos y que garanticen una práctica clínica de la máxima calidad, disminuyan la incertidumbre en la toma de decisiones de los profesionales y les apoye en la toma de decisiones en base a criterios clínicos y éticos”. Esto, afirma, se contempla ya en los hospitales de la Comunidad de Madrid, lo avalan distintas sociedades científicas y “Atención Primaria no debe ser ajena a ello”.

El protocolo cita varios documentos de recomendaciones o criterios de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, la sociedad italiana de anestesia y los “Procedimientos internos realizados por hospitales de la Comunidad de Madrid con recomendaciones para el manejo de la situación excepcional de catástrofe generada por la epidemia de covid-19”.

Al menos desde el 18 de marzo la Consejería de Sanidad elaboró protocolos, para su uso por los hospitales públicos de la región, que excluían a pacientes de residencias con gran dependencia o con discapacidad que se han ido conociendo a medida que pasan las semanas. En las residencias han muerto 6.007 personas con coronavirus o con síntomas de la enfermedad.

EL PAÍS ha desvelado esta semana varios correos electrónicos que el consejero de Políticas Sociales en la Comunidad de Madrid, Alberto Reyero (Ciudadanos), envió al inicio de la pandemia a su compañero de Sanidad, Enrique Ruiz Escudero (PP), mostrando su impotencia ante la avalancha de casos. Advirtió de que si no le ayudaba se podría dar la circunstancia de que “muchos residentes fallecieran de forma indigna” y también le advirtió, si se negaba el auxilio a las personas con discapacidad de cualquier edad: “Incurriríamos en una discriminación de graves consecuencias legales”. El presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología aseguró este domingo que se han “malinterpretado” y “tergiversado” los protocolos sobre el tratamiento de ancianos de residencias durante la crisis del coronavirus. “No se ha negado la atención hospitalaria de alto nivel a ningún anciano vulnerable si se consideraba necesario”, señaló.

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