El abuso de urgencias se paga

Igual que se penaliza a quien se salta un semáforo en rojo, ¿se debería castigar con una multa a quienes hagan un “mal uso” de la sanidad? El presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), Juan José Rodríguez Sendín, entidad que agrupa a los colegios de médicos de toda España, es partidario de establecer multas cuando se dé un abuso desproporcionado y reiterado, por ejemplo, de las visitas a las urgencias hospitalarias.

En una intervención en el Foro de la Nueva Economía y en presencia de la ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ana Mato, que presentó el acto, el representante de los médicos apostó este lunes por multar al que abuse de los servicios sanitarios: “Yo nunca pondría un copago por ir al médico; pondría un pago por utilizar mal los servicios sanitarios”, al igual que “multan por ir por la carretera cuando se pasa de 120 kilómetros por hora”.

“La que se ha liado”, comentaba a este diario Rodríguez Sendín horas después de su intervención, tras la polvareda levantada por sus manifestaciones. La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, por ejemplo, salió al paso de sus manifestaciones e indicó que la medida “además de injusta está destinada a culpabilizar a los ciudadanos enfermos de los problemas económicos de la sanidad pública”.

En todo caso, y a pesar de las reacciones en contra, el presidente de la OMC insistía en la necesidad de “proteger el sistema” por lo que consideraba tolerable que se impongan “pagos, que no copagos” a quien use indebidamente las facilidades del sistema sanitario.

Francia y Bélgica  ya cobran a los pacientes por ir al médico de cabecera

No es fácil definir el abuso sanitario. ¿Qué entiende Rodríguez Sendín por mal uso de los servicios de salud públicos? “Hay gente que va a urgencias no por miedo o porque esté preocupado, sino para saltarse la lista de espera, y así lo que se consigue es saturar las urgencias para quienes de verdad la necesitan”, afirma. En este caso, no vería mal una tasa. “Muchas cosas que se ven en urgencias podrían tratarse en primaria o en urgencias de primaria. Están cada vez están más extendidas y equipadas, alguna hasta cuenta con ecógrafos y aparatos de rayos X. Es a esa gente a la que yo me refería, no al que va mucho porque se siente mal”. “El sistema hay que protegerlo con protocolos, y una parte de estos es que se pase por primaria antes”, añade.

De hecho, según los últimos datos del Ministerio de Sanidad (de 2011), el sistema público atendió 20,6 millones de urgencias hospitalarias, y hasta 27 millones en las de primaria (20 millones de médicos y el resto de enfermería), pero las urgencias representan menos de la mitad de los 4,2 millones de ingresos hospitalarios, lo que quiere decir que solo un 10% de las personas que van a urgencias acaba ingresada.

El supuesto abuso en las consultas de urgencias, especialmente las hospitalarias, en lugar de pasar primero por el centro de salud del barrio es un tema recurrente cuando se hace alusión a las malas costumbres sanitarias de la población. Pero no siempre es sencillo trazar una línea que sirva para definir cuándo una patología es leve y cuándo merece la atención sanitaria más especializada que puede ofrecer un servicio de urgencias dotado con una mayor capacidad de diagnóstico.

Las urgencias en Irlanda solo son gratis si lo indica un facultativo o el 112

Juan Jorge González Armengol, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) sostiene que no es “en absoluto” partidario de cobrar por un mal uso de las urgencias. “Hacer juicios a priori de lo que tiene un paciente va en contra del código de deontología médico, y como expertos confirmamos que no es fácil”, comenta.

“No estamos para juzgar, estamos para atender”, añade, “lo que no significa que hagamos una llamada indiscriminada al uso de estos servicios, ni de ninguno, pero entendemos que un sistema sanitario debe estar al servicio de las tendencias sociales y no al revés”.

González Armengol se refiere al aumento de patologías crónicas y el envejecimiento de la población: “Esto es lo que viene ocurriendo en España en los últimos 30 años”.

El responsable de la sociedad de urgencias no cree que exista un abuso de estos servicios: “Cuando una persona va a las tres de la mañana a un servicio de urgencias es porque tiene un problema”. González Armengol insiste en la idea de no juzgar la necesidad de atención inmediata que perciba el paciente y remite a la definición de la Organización Mundial de la Salud sobre la atención de urgencias: “Aquello que el paciente o su entorno próximo considera susceptible de atención inmediata”. Por ello, más que apostar por los castigos, se muestra partidario de “insistir en las medidas de educación sanitaria”.

En un hospital de Milán los enfermos menos graves pagan la asistencia

“Esto [la multa] es para pensárselo y que no se malinterprete”, comentó Rodríguez Sendín en su intervención a primera hora de la mañana. No parece que la iniciativa calara muy hondo en la ministra, que, al ser preguntada sobre esta posibilidad, tomó distancia y respondió que se trataba de una “anécdota”.

En cualquier caso, si en España se adoptara esta medida en algún momento, no sería el primer país en incorporarla. En el entorno europeo, Irlanda lo hace, como recuerdan los especialistas en gestión sanitaria Salvador Peiró y José Ramón Repullo.

“En Irlanda, si no se acude a un servicio de urgencias hospitalario derivado por el servicio del 112 o desde la atención primaria se debe hacer frente a un pago”, explica Repullo, jefe del departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad. Para evitar casos de desasistencia a población sin recursos acostumbrada a acudir a las urgencias para resolver sus problemas de salud, existe una tarjeta sanitaria especial que permite a estas personas acercarse a los hospitales sin tener que pagar por la atención que reciban.

Peiró, coordinador de la Unidad de Investigación de Servicios de Salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública de Valencia —dependiente de la Generalitat— añade el ejemplo de aseguradoras sanitarias estadounidenses que también facturan la atención en urgencias a sus clientes si el paciente no acude remitido por un médico de cabecera.

Hay otras experiencias que también se han puesto en marcha con la finalidad de reducir la afluencia a las urgencias y tratar de rebajar la demanda de estos servicios. Por ejemplo, la llevada a cabo por algunas regiones italianas, entre ellas, Milán (el hospital de San Paolo). Estos centros han desarrollado un particular sistema de selección de pacientes en las puertas de urgencia. Los enfermos se clasifican al llegar por su nivel de urgencia y la gravedad que presentan, y como consecuencia de ello, aquellos que el personal sanitario considere que no necesitan atención de urgencia deben pagar si quieren ser tratados. Además, son relegados y reciben los cuidados de forma no prioritaria.

No acudir a la cita con el especialista es un ejemplo de mal uso del servicio

Junto al caso de las urgencias, Rodríguez Sendín traslada en su conversación con EL PAÍS otro ejemplo de mal uso de recursos sanitarios: el de las personas que no acuden a la cita con el especialista. “Así solo se aumentan las listas de espera, y el resultado es que son los más débiles los que pagan el pato. Los otros se van a la privada, pero los pobres no pueden y sufren por ese mal uso”. Los especialistas ven unos 83 millones de casos al año, según los datos del Informe Anual del Sistema Nacional de Salud, pero, “de media, dependiendo de los servicios, el número de citas que los pacientes no atienden puede llegar al 25%”, comentó Rodríguez Sendín. “Claro que eso varía mucho. Seguro que en cardiología son muchos menos, y en dermatología más, porque en lo que les dan la cita se les pasa el problema”, apunta.

El tercer ejemplo que pone son las personas que no recogen las pruebas, aunque estos casos no son tan importantes porque en muchos hospitales los resultados pasan del especialista al médico por el sistema informático, y el médico tiene los datos aunque el paciente no vaya a recogerlos.

Salvador Peiró cree que hay pocas evidencias de que las fórmulas sanitarias de “castigos a posteriori” funcionen para contener la demanda. Ni siquiera la receta que aplica Irlanda con las urgencias. “No sirve para rebajar la presión asistencial en los servicios de urgencia”, comenta. Sí recuerda algún caso de éxito de “experiencias raras” practicadas en hospitales británicos que desplegaban en las puertas de urgencias a médicos de primaria con la misión de reconducir al circuito de atención primaria a las personas que llegaban con trastornos leves.

Para Peiró el problema de las urgencias recae más en la parte de la oferta, en la organización asistencial, que en la de los pacientes, “que van a donde pueden”. “Yo creo que manejamos mal las urgencias, tratamos a la gente con problemas leves como si fueran graves, practicamos un exceso de pruebas y malacostumbramos a los enfermos”, relata. “De alguna forma les trasladamos el mensaje de que el médico de cabecera es malo y que apenas pide pruebas, cuando no le hace falta abusar con las pruebas para dar con el diagnóstico como hace acertadamente el médico de primaria”.

El origen de la polémica desatada por Rodríguez Sendín está en una pregunta que le formularon tras su discurso en el Foro de la Nueva Economía: “Me preguntaron por el copago al acudir al médico y yo dije que de ninguna manera, incluso aunque la gente vaya muchas veces al médico por miedo. Tengo colegas en Portugal y ahí el copago es un desastre”.

La posibilidad de cobrar a los pacientes por ir al médico es una de las propuestas del informe de los expertos sobre la reforma fiscal. Esta posibilidad, el llamado tique moderador que tiene como objetivo poner barreras a la frecuentación excesiva de las consultas y que existe en países como Francia (1 euro por consulta de atención primaria con un máximo de 50 euros al año) o Bélgica. En Alemania, también estuvo vigente. Los pacientes debían abonar desde el año 2004 la cantidad de 10 euros al trimestre para acudir a la consulta del centro de salud y otros 10 euros al acudir al especialista sin volante de su médico o al servicio de urgencias. En noviembre de 2012, en pleno año electoral, se eliminaron estos pagos.

El único copago vigente en España hace referencia a los medicamentos. El Gobierno lo amplió en julio de 2012 al extenderlo a los pensionistas (con topes de gasto entre 8, 14 y 62 euros mensuales), cuando hasta entonces solo debían abonar parte del coste del tratamiento las personas activas. La intención era extenderlo también a otras parcelas como el transporte no urgente en ambulancia, las prótesis y los productos dietoterápicos; pero en enero de este año el Ministerio de Sanidad renunció a sus planes. Poco antes, el Consejo de Estado cuestionó el ahorro que se conseguiría si se cobrara por el transporte sanitario no urgente.