Deconstruyendo la atención primaria en pediatría

Pese a constituir el eje de una atención sanitaria de calidad, la atención primaria ha sido la gran olvidada en un contexto en el que, electoralmente hablando, salía más rentable inaugurar sofisticadas e ineficientes unidades de cirugía robótica o de diagnóstico por la imagen, o levantar innecesarios y costosos hospitales. En particular, la atención primaria en el ámbito pediátrico, además de servir para el control del desarrollo normal del niño y afrontar eventuales problemas de salud, es fundamental para establecer medidas preventivas dado que, salvo en las últimas etapas de la vida, es más frecuente que un niño acuda a un médico a que lo haga un adulto, lo que multiplica las opciones de intervención. Además, por descontado, el abordaje de ciertos factores de riesgo para enfermedades en la infancia tiene mayor impacto que cuando ya están establecidos en la edad adulta. Por ejemplo, si un niño entra en la adolescencia o la edad adulta con sobrepeso, es más fácil que siga padeciéndolo durante el resto de su vida. Del mismo modo, la gran mayoría de fumadores enciende su primer pitillo antes de los 18 años, por lo que alguien que a esa edad no haya fumado, probablemente nunca lo hará.

El modelo actual de atención primaria infantil en España, desarrollado mayoritariamente y sobre todo en el ámbito urbano por especialistas en pediatría, está muy bien valorado por los padres o tutores de los niños. Asimismo, nuestros tasas de mortalidad neonatal o infantil se encuentran entra las más bajas del mundo, si bien estos indicadores tienen más relación con el nivel socioeconómico que con la atención sanitaria. Sea como fuere, fustigado por factores como una supuesta falta de pediatras, una deficiente planificación y gestión de los recursos humanos, intereses dispares de otros sectores profesionales, o por los retos que plantea la optimización de recursos, es y será cada vez más recurrente el debate sobre la idoneidad de transformar ese actual modelo por uno en que esta atención sea prestada por un médico general o un especialista en medicina familiar y comunitaria, como ocurre en países de nuestro entorno como Portugal o el Reino Unido, dejando que los pediatras se encarguen exclusivamente de la atención hospitalaria. Muchos pediatras se llevan las manos a la cabeza cada vez que dicho debate sale a relucir porque, además de plantear evidentes derivadas laborales, consideran que nuestro modelo actual revierte en una mejor calidad asistencial.

Esto último parecería razonable si no fuera porque existen pocos datos científicos sobre los que argumentarlo. Lo ideal sería conocer los resultados comparados de indicadores de calidad asistencial y salud infantil entre países de nuestro entorno con diferentes modelos de atención. A este respecto, un interesante estudio descriptivo firmado por pediatras de la Academia Europea de Pediatría procedentes de varios países europeos, incluido España, se publicó en 2010 en Archives of Disease in Childhood (Paediatric primary care in Europe: variation between countries). El estudio, que analizó encuestas respondidas por pediatras de 29 países europeos –incluyendo Israel-, muestra que en 12 de ellos (41%) la atención infantil de los sistemas sanitarios públicos la desarrollan médicos generales o de familia, en 7 (24%) pediatras y en 10 (35%) una combinación de ambos. En los casos de atención por médicos de familia, suele existir un pediatra consultor al que referirse en caso de necesidad.

El abordaje de ciertos factores de riesgo para enfermedades en la infancia tiene mayor impacto

Según los autores del estudio, la edad pediátrica abarca entre los 0 y los 18 años en la mayoría de países, aunque en otros este rango varía, lo que dificulta la comparación de prácticas y resultados. En España, por ejemplo, se extiende generalmente hasta los 14 para la atención primaria, aunque el Ministerio de Sanidad acaba de ampliar el rango hasta los 18 años para los pacientes hospitalizados -algo que ya se asumía en algunos centros-, lo que ha alertado a las principales sociedades de médicos de familia, que no quieren perder su parte del pastel y han pedido a Sanidad que no amplíe el rango etario también en la atención primaria. Pese a que los autores señalan que en indicadores de calidad generales, como mortalidad neonatal o infantil, los países en que los médicos de familia prestan la atención también tienen buenos resultados, concluyen que serían necesarios más datos sobre indicadores sanitarios específicos para evaluar la verdadera eficiencia de los diferentes sistemas. Es decir, que a día de hoy no tenemos datos suficientes para asegurar con rigor si un sistema funciona mejor, o en qué ámbitos pudiera ser ventajoso uno sobre otro.

Pero el debate no acaba ahí. La formación como pediatra en la mayoría de esos 29 países analizados dura 5 años o más –en España son 4-, mientras que la formación específica en pediatría del médico general o de familia en los diferentes países, también en el nuestro, ronda los 4 meses. Personalmente no veo inconveniente en que un médico general o de familia dedicado durante años a la pediatría, como ocurre en muchos casos, atienda a la población infantil. Es más, seguramente sus estándares de calidad sean similares a los de un pediatra. Sin embargo y por ejemplo, algunas investigaciones apuntan a que en general los pediatras prescriben menos antibióticos para infecciones víricas –que por tanto no los precisan-, o a que solicitan de forma más adecuada ciertas pruebas diagnósticas. Y es que, en el fondo, ¿puede un médico que ha recibido una formación de pocos meses ofrecer una asistencia pediátrica equiparable a la de otro que se ha formado durante 4 años? ¿Por qué muchos compañeros de familia manifiestan sentirse inseguros si tienen que abordar una consulta pediátrica? Teniendo en cuenta que el estudio citado sugiere que para ellos una formación específica de entre 9 y 12 meses sería la mínima necesaria, ¿debería exigirse una formación suplementaria a los médicos de familia sin trayectoria en atención infantil que vayan a atender niños?

Parece que en Europa, al contrario de lo que ocurre en EEUU, respecto a un análisis similar al previo publicado en 2002 en la revista Pediatrics (Demography of pediatric primary care in Europe: delivery of care and training), el modelo de atención basado en médicos generales o de familia va ganando peso, aunque diferencias metodológicas pudieran sesgar esta afirmación. Esta última publicación concluía que los diferentes modelos de atención europeos responden fundamentalmente a factores económicos, geográficos, sociopolíticos, o históricos. Esto es, que tampoco se fundamentan en un sustrato estrictamente científico, dado lo cual, ¿por qué en nuestro contexto habríamos de modificar un sistema que satisface a la ciudadanía y que, a priori, parece funcionar razonablemente bien? Por otro lado, ¿qué ocurriría con el volumen de pediatras que se han ido formando a lo largo de los últimos años? ¿Existen, sin embargo, áreas susceptibles de mejora?

La actualmente inexistente evaluación periódica a los profesionales sanitarios ayudaría a saber quién cumple los estándares

Nuevos elementos alimentarán en breve esta discusión. Por ejemplo, en lo referente a los controles del niño sano, que en los países europeos varían entre las cinco visitas de Luxemburgo hasta las más de 20 de países como Suecia, sin que tampoco exista evidencia sólida que justifique un extremo, otro, o cifras intermedias. En España el control del niño sano abarca en torno a catorce visitas desde el nacimiento hasta los 14 años, que comparten o alternan el o la médico y la enfermera o el enfermero. Teniendo en cuenta que el próximo año se licenciará en España la primera promoción de enfermeras internas residentes (EIR) especializadas en pediatría y que contratar a una enfermera o enfermero es más barato que contratar a un facultativo, ¿podría una enfermera especializada encargarse del control del niño sano estableciendo un médico como consultor de referencia? ¿Tendría sentido, por otro lado, optimizar el número de estos controles? Es posible que nuestro, a mi juicio, exagerado número de visitas, además de consumir tiempo y recursos, sea un elemento más de la creciente tendencia a la medicalización de la salud y contribuya a dificultar la asunción de responsabilidad por parte de los padres en asuntos que, en gran parte, dependen del sentido común. ¿Tendría sentido adaptarlas en función de factores de riesgo o circunstancias individuales, u otros como el nivel socioeconómico o cultural de las familias, como parecen apuntar algunas investigaciones? Seguramente una buena comunicación entre los profesionales que atienden niños y los que atienden a sus padres en los mismos centros de salud pudiera ayudar a perfilar esas necesidades particulares.

Palpando como estamos las consecuencias de la deprimente e irresponsable planificación sanitaria -por llamarla de alguna forma- llevada a cabo durante los pasados lustros en autonomías de todo signo, permitirnos más decisiones basadas en criterios espurios o circunstanciales se antoja disparatado. Tampoco debiéramos dejar que el inevitable cambio se produzca por deriva indolente, como sin duda está ocurriendo. Desde luego hacen falta medidas a nivel europeo, lo que incluye la homogenización del rango aceptado como edad pediátrica, o la generalización del uso de indicadores de calidad de procedimientos o de salud específicos que permitan su análisis comparativo. Pero también soluciones locales a ineficiencias o descuidos históricos. Por ejemplo, la actualmente inexistente evaluación periódica a los profesionales sanitarios ayudaría a saber quién cumple los estándares adecuados, como ocurre en países como Estados Unidos. Y, evidentemente, es fundamental la evolución hacia una mentalidad profesional libre de prejuicios y corporativismos sectoriales. Abordar este tema desde el sectarismo nos pondría al nivel de quienes han gestionado la sanidad, los aeropuertos, o las carreteras, a golpe de voto.

Aser García Rada es médico y periodista.