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La quimio, solo si hace falta

Hay tumores de mama poco agresivos que no requieren de esta medicación

Las pruebas genómicas logran ahorrar el tratamiento a cada vez más mujeres

Evarista Tejedor y su médico, Miguel Martín, en el hospital Gregorio Marañón de Madrid.
Evarista Tejedor y su médico, Miguel Martín, en el hospital Gregorio Marañón de Madrid.

La quimioterapia ha salvado y sigue salvando miles de vidas de pacientes oncológicos. Pero hay ocasiones —cuando los tumores de mama son poco agresivos y están muy localizados— en que el beneficio que aporta esta medicación tras la cirugía puede ser mínimo o inexistente. Decidir si compensa o no administrar el tratamiento antineoplásico es delicado, pues comporta importantes riesgos. Para ayudar a los médicos a tomar la mejor decisión, un número creciente de hospitales españoles de la red pública está incorporando pruebas genómicas que analizan la probabilidad de reaparición de la enfermedad y el beneficio que la quimioterapia podría aportar.

Evarista Tejedor tiene 80 años. “Aunque los médicos dicen que mi edad biológica es de 60 o 65 años”, precisa por teléfono desde su descanso veraniego en Vilarnegrillo (Segovia). En marzo del año pasado le diagnosticaron un tumor en el pecho. “Me lo analizaron y me indicaron que no me hacía falta quimioterapia tras extirparlo”, comenta. “Tengo amigas que han recibido esta medicación y se notan los efectos físicos y psíquicos”. A ella le irradiaron tras la intervención y le recetaron un tratamiento antihormonal. Eso fue hace un año. “Estoy estupenda, en ningún momento he tenido que interrumpir mis paseos o mi natación”, explica.

Evarista, que reside en Madrid, tuvo que pagar de su bolsillo la prueba (en torno a los 3.000 euros), porque entonces aún no estaba cubierta por la red pública. Ahora ya no hubiera hecho falta. Madrid ha incorporado este servicio en sus centros desde mayo (ya los han probado 70 pacientes), como explica el jefe de Oncología del hospital Gregorio Marañón, Miguel Martín. El País Vasco implantará los test en sus principales hospitales a partir de septiembre, Cataluña también está desplegando esta tecnología en una decena de centros y otras comunidades como la valenciana están estudiando ofrecer este servicio a sus pacientes, explica Anna Lluch, jefa de servicio de la especialidad en el hospital Clínico de Valencia. Entre el 30% y el 50% de mujeres a las que se diagnostica un cáncer son candidatas a someterse a la prueba genómica, explica Martín.

Hospitales españoles están incorporando test para evitar terapias agresivas

Cuando un tumor de mama ha evolucionado hasta el punto de afectar al racimo de ganglios linfáticos de la axila —al menos, a tres o más de ellos— no existe más alternativa que, una vez extirpado, administrar quimioterapia a la paciente para evitar su posible reaparición. Lo mismo sucede en dos tipos de neoplasias especialmente agresivas. Una de ellas es la denominada triple negativo, que posee una alta tasa de proliferación celular —y, por ello, cuenta con elevada capacidad de extenderse por otras partes del cuerpo—. La otra modalidad es aquella cuyas células malignas expresan de forma amplificada la proteína HER2, que aumenta la capacidad de crecimiento y división del tejido neoplásico.

Pero existe un gran grupo de tumores, alrededor del 70% de los casos, que presenta un riesgo menor de migración. Sus células están poco diferenciadas y son hormonosensibles, es decir, son cánceres cuya biología está condicionada por receptores hormonales, de forma que al entrar en contacto con estrógenos o progesterona (que actúan de estímulo), activan sus mecanismos de crecimiento. Por ello, son muy sensibles a tratamientos hormonales, hasta el punto de que en muchas ocasiones se evita la quimioterapia.

De los tumores poco agresivos, solo al 4% les beneficia este tipo de tratamiento. “Pero, como no teníamos la certeza de cuáles eran las que necesitaban quimioterapia, se la administrábamos a las que tenían tumores de un centímetro o más”, explica Miguel Martín, que también es presidente del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam). En algunos casos, se discriminaba en función de criterios como el grado histológico (diferenciación respecto a las células del entorno) o por la afectación de los ganglios de la axila, “pero eran motivos muy subjetivos”, añade.

Hay un gran grupo de cánceres muy sensibles a los medios hormonales

Las pruebas genómicas han comenzado a dar la vuelta a esta situación al dar información mucho más fiable para que los oncólogos discriminen mejor si la quimioterapia será necesaria. Estos equipos analizan la actividad de un grupo de genes a partir de una muestra de tejido mamario canceroso. En función de la presencia de determinados genes y de su nivel de expresión, los test arrojan un resultado de la probabilidad de reaparición del tumor. Si la tasa es muy baja, no hará falta quimioterapia. Aunque la decisión final está en manos del oncólogo y la paciente, ya que la puntuación a la que hace referencia la prueba siempre hace referencia a la probabilidad de recurrencia, no a certidumbres.

Martín explica que, en términos generales, en la mitad de las mujeres a las que se les somete a este tipo de pruebas (hay dos plataformas denominadas Oncotype DX y MammaPrint) se decide prescindir de la quimioterapia. Quizás pueda parecer una tasa baja, teniendo en cuenta que lo ideal sería administrar el fármaco solo al 4% de pacientes que realmente se benefician de este tratamiento, pero ese 50% “ya es un avance muy notable”, dice. Especialmente al tratarse de una tecnología muy reciente que aún se está implantando, pero nuevos tests más avanzados ya están en camino.

La prueba cuesta 3.000 euros. “Pero compensa por el ahorro en toxicidad para las pacientes”, asegura Agustí Barnadas, jefe de Oncología del hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. “Además de la incomodidad de ir al hospital, las náuseas, el cansancio o la caída del cabello, existe un riesgo de infección grave por la caída de defensas”. Por ello, “se puede decir que es una medida coste-efectiva”. Lo mismo opina Miguel Martí, que recuerda que una de cada ocho mujeres sufrirá un cáncer de mama a lo largo de su vida.

 

Medicina personalizada de verdad

La medicina personalizada, aquella que adapta cada terapia a las condiciones específicas del paciente, es una expresión que ha hecho fortuna en un número creciente de parcelas de la sanidad, aunque no siempre se emplea con propiedad.

Pero si hay una parcela en la que se puede hablar de medicina personalizada sin riesgo a equivocarse, esa es la oncología y, dentro de ella, el tratamiento de algunos tipos de cáncer de mama. Parte del éxito de la lucha contra los tumores de pecho reside en contar con medicamentos que se dirigen a dianas terapéuticas concretas.

Existen dos claros ejemplos de ello. Uno es la terapia basada en un anticuerpo monoclonal denominado trastuzumab. Este tratamiento se ha mostrado eficaz para combatir uno de los tumores de mama más agresivos, que se caracteriza por la sobreexpresión de la proteína HER2, que impulsa el crecimiento y la diseminación del cáncer (en torno al 20% de los casos). “Todas las mujeres con el gen alterado reciben este tratamiento en España, que cuesta unos 40.000 euros al año”, apunta Miguel Martín.

El otro tiene que ver con los tumores de mama con receptores de hormonas positivos. En estos casos, la actividad hormonal actúa como un activador del crecimiento del cáncer y de posibles recaídas. Para evitarlo, distintos medicamentos (inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno) impiden que los estrógenos, por ejemplo, actúen sobre estas células.

Los tests genómicos caminan en la misma dirección, pues pueden determinar la conveniencia o no de administrar quimioterapia a las pacientes en función del riesgo de recurrencia de la enfermedad a partir del comportamiento observado de los genes del tejido canceroso.