Una oportunidad para mejorar el sistema de salud

El Sistema Nacional de Salud en España (SNS) está superando el mayor reto de su existencia. Lo ha hecho con un modelo de éxito de descentralización de la sanidad a las comunidades autónomas. A pesar de las muertes, es evidente que el SNS está funcionado con gran eficacia. Se certifica así que el sistema público de salud es el modelo que necesitamos para el futuro, tanto para futuras crisis epidémicas como para poder ofrecer los servicios necesarios derivados de todas las enfermedades. También queda patente que la sanidad en un país es una inversión, no un gasto.

Debemos fortalecer nuestro modelo de bienestar social. Para ello se debe priorizar la financiación pública para la sanidad pública y, cuando sea necesario, complementarla con el valor que aporta el sector privado, como se ha visto en esta crisis. Una crisis donde fueron ejemplares la reacción ciudadana y la de los profesionales de la salud. Sobre esa doble capacidad se debe construir el SNS a partir de ahora.

El virus se aprovecha de nuestras debilidades biológicas, pero también de las debilidades sociales. Al virus le conviene una sociedad insolidaria. En España, en esta epidemia, el virus se ha encontrado con una sociedad muy solidaria. Eso lo está frenando. No se ha podido aprovechar de esa potencial debilidad. Es necesario imaginar qué hubiera pasado estas semanas de crisis sin un sistema de salud universal que ofrece el acceso a la población o uno que le hiciera pagar por ese acceso. Quizá no será necesario imaginarlo ya que pronto asistiremos en directo a un cambio a bien en España y a mal en Estados Unidos.

Tras la epidemia será necesario mirar hacia atrás y evaluar la gestión de la crisis de forma independiente ya que es necesario aprender y prepararse mejor para la siguiente epidemia. Este proceso de evaluación será una prueba para el liderazgo político del país. Debe ser un proceso de aprendizaje, no de culpabilización entre los líderes políticos del sector. Ese proceso debería de tomar forma de un informe técnico independiente y contener un plan de mejoras de preparación epidémica a medio plazo. Aprender y mejorar es lo que les debemos a los muertos de esta pandemia. Sin embargo, igual de importante será mirar hacia adelante y decidir qué modelo asistencial sanitario y social necesitamos para las próximas décadas, con independencia de amenazas externas. Es necesario recordar que después de esta epidemia será necesario planificar en un país que puede estar en recesión, en un país que esté en una situación compleja como la padecida en 2009.

Cuando llegue, la revisión de lo sucedido en esta crisis debe ser un proceso de aprendizaje, no de culpabilización

Existe una nueva oportunidad. En el ámbito regulatorio y político hay que aprovechar la sensibilización social actual con el SNS y los servicios sociales. Esa ventana de oportunidad no quedará abierta mucho tiempo. En el contexto posepidémico se juzgará a los políticos por su sentido de Estado y por saber aprovechar esa oportunidad. El presidente demócrata Lyndon Johnson, tras la trágica muerte del presidente Kennedy en 1963, supo aprovechar el sentimiento de unión y solidaridad creado por el asesinato para aprobar, con los republicanos, el paquete de medidas sociales más importantes de la era reciente en aquel país.

Es conveniente pero insuficiente decidir poner más fondos a una sanidad que lleva años infrafinanciada. Es necesario a la vez lanzar una transformación del modelo asistencial. Clave en esa transformación será una franca desburocratización del sector público y cambiar las rigideces que no permiten gestionar lo público para el bien de los pacientes y los profesionales. Una propuesta concreta es mantener para siempre los mecanismos administrativos más flexibles que han permitido actuar más rápido durante esta crisis. Han evidenciado su utilidad. No volvamos al modelo burocrático anterior.

Nuestro SNS no es perfecto. Es un gran sistema centrado en la medicina aguda y eso obviamente ha sido clave en esta crisis ya que el virus crea episodios respiratorios de ese tipo. Sin embargo, no es aún un buen sistema para crónicos, para los que tienen insuficiencia cardiaca, renal, diabetes, hipertensión, insuficiencia respiratoria, salud mental, ciertos cánceres y muchas más enfermedades y dependencias. Un tercio de los españoles tiene una o más enfermedades crónicas, y el 90% de la mortalidad en nuestro país se debe a este tipo de dolencias. Esta cifra acaba de subir dramáticamente debido a la agresividad de la covid-19. A este grupo de personas les ofrecemos aún un modelo pasivo y fragmentado que no es compatible con la continuidad de cuidados que necesitan. Será necesario complementar el sistema de agudos con uno de crónicos. Y entonces podremos decir que tenemos uno de los mejores sistemas de salud del mundo.

El virus seguirá presente en los próximos meses y es preciso reforzar rápidamente la red local sanitaria

Esas personas con enfermedades crónicas han sufrido innecesariamente en esta epidemia. No las tenemos en el radar del sistema de salud. El indicador más sangrante es lo que está pasando en las residencias de mayores donde el virus ha hecho aflorar muchas desigualdades estructurales en todo el país. La integración de la sanidad y los servicios sociales o cuando menos una estricta coordinación será un elemento clave en el modelo de bienestar futuro. El pacto político deberá ser un pacto socio-sanitario ya que los servicios de salud y servicios sociales son vasos comunicantes. Prueba de esa interrelación ha sido asistir en directo por la televisión al trasvase de personas vulnerables desde residencias de mayores hasta el sistema de salud durante esta epidemia. Esos dos sectores no deben seguir siendo planificados separadamente. Cuando lo hacemos, perdemos de vista a los más vulnerables.

No parece complejo pasar progresivamente de un modelo asistencial pasivo, que espera a que aparezcan los pacientes cuando enferman, a uno mucho más preventivo y proactivo que se adelante a ayudar a las personas con enfermedades crónicas. Disponemos de la tecnología digital que permite monitorizar a los pacientes a distancia y de nuevos perfiles de profesionales capaces de atender a estos pacientes en casa. Con una reforma de este tipo, podríamos evitar el 35% de los ingresos. No volvamos al modelo asistencial pasivo. Por ejemplo, estamos confirmando que podemos atender a muchos enfermos de forma digital durante esta epidemia. El potencial de esta forma de trabajar puede descongestionar nuestra atención primaria y nuestras consultas externas para siempre. Se trata de abandonar la idea de que todo en medicina debe resolverse con encuentros cara a cara.

Asimismo, la enfermería en atención primaria y hospitalaria ha mostrado su enorme potencial en esta tragedia. Fortalezcamos sus funciones de forma que puedan expresar esas capacidades en el día a día después de la epidemia.

Hemos apreciado en esta crisis la importancia de la salud pública, la epidemiología, los sistemas de alerta y el trabajo en la comunidad. En los próximos meses, en la fase de desconfinamiento progresivo, el coronavirus seguirá entre nosotros y aparecerán otras amenazas en los próximos años. Es necesario reforzar rápidamente la red local sanitaria. Detectar brotes pronto y controlarlos localmente será clave a partir de ahora. Los expertos de salud pública del país podrían integrarse en los centros de atención primaria, los cuales deberán estar el frente de la detección de brotes de este virus en los próximos meses.

Todos los brotes epidémicos anteriores fueron vencidos con medidas comunitarias y clínicas. La viruela, el SARS, el MERS, el ébola, la polio son todos virus y fueron eliminados o controlados así. El coronavirus también lo será. Es un enemigo nuevo, pero sabemos más y más sobre su comportamiento tanto en lo clínico como lo epidemiológico. La epidemiología, la medicina, las vacunas y un liderazgo fuerte y unido han sido las armas más importantes en todas esas guerras.

Rafael Bengoa es codirector de SIHealth.Bilbao y exdirector de Sistemas de Salud OMS.