Esta enfermedad mata a la mitad de las personas que infecta. Entonces, ¿por qué no se hace algo más?
La melioidosis es una infección bacteriana que mata silenciosamente a miles de personas cada año. Hablamos con el médico que se ha puesto como meta conseguir que el mundo le preste atención
Prasart Songsorn se levantaba cada mañana antes del amanecer para dirigirse a los campos antes de que el sol tropical y la opresiva humedad impidiesen trabajar. Pasó sus 56 años en la pequeña plantación de arroz de su familia en el norte de Tailandia, laboreando descalzo en el lodo tibio. Las botas aumentaban el calor y la humedad, y Songsorn no quería comprar algo que solo le serviría para sufrir más.
Aunque a mediados de su cuarta década de vida le diagnosticaron diabetes, Prasart tenía un aspecto sano y no faltó ni un solo día al trabajo. Por eso, cuando, a principios de junio de 2017, empezó a tener dificultades para respirar y fiebre alta, intentó aguantar. Cuando ya no pudo, viajó unos cuantos kilómetros hasta el hospital público de la zona, donde le diagnosticaron una dolencia renal debida a que nunca se había tratado la diabetes. Para entonces estaba tan enfermo que los médicos lo trasladaron al hospital Sunpasitthiprasong de la ciudad de Ubon Ratchathani, a unas dos horas de camino.
Su hermana pequeña, Aroon, no se fiaba del diagnóstico. “Si no puedes respirar, ¿cómo vas a tener un problema en los riñones?", pensó, pero se imaginó que los médicos de la ciudad, que tenían más experiencia, no tardarían en averiguar qué era lo que no funcionaba. No fue así.
Durante una semana, Prasart sufrió sin saber realmente qué le pasaba. Hasta que su hermano murió, Aroon no se enteró de que lo que tenía era una infección llamada melioidosis. Aunque es una de las principales causas de la neumonía en esta zona de Tailandia, especialmente en la época de lluvias, la enfermedad sigue siendo un misterio para la mayoría de la gente.
“Nunca habíamos oído hablar de la melioidosis”, decía Sompurn, hermano de Prasart. “Cuando murió, nos dieron un folleto que explicaba que la enfermedad venía del suelo y la manera de protegerte”.
Enfermedades desatendidas
Direk Limmathurotsakul encuentra que, desde que empezó a estudiar la melioidosis en la Unidad de Investigación de Medicina Tropical Mahidol-Oxford (MORU) de Bangkok, en 2002, el reconocimiento oficial de la dolencia sigue siendo igual de escaso. “La desatención a la melioidosis es tal que la Organización Mundial de la Salud ni siquiera la incluye en su lista de enfermedades desatendidas”, declaraba en el congreso sobre bioamenazas que se celebró en Washington en 2017.
La melioidosis es una infección bacteriana que puede provocar una serie de síntomas que incluyen fiebre, dolor muscular, abscesos y tos, lo cual ha llevado a los investigadores a darle el nombre de “la gran imitadora”. Es difícil de diagnosticar, y para ello es necesario un proceso cualificado que puede llevar más de una semana, un tiempo del que los pacientes como Prasart a menudo no disponen.
Este hecho, unido al desconocimiento generalizado, ha tenido como consecuencia que nadie supiese cuántos casos de melioidosis había en Tailandia o en cualquier otro país del mundo. Limmathurotsakul se puso como meta en su vida cambiar esta situación y conseguir que la dolencia fuese reconocida como una de las enfermedades tropicales desatendidas más importantes del mundo.
La melioidosis es una de las principales causas de la neumonía en zonas de Tailandia, pero sigue siendo un misterio para la mayoría de la gente
Su mayor batalla ha resultado ser la que libra no contra la enfermedad, sino contra un enemigo mucho más formidable: la pasividad y la indiferencia de las burocracias gubernamentales. Limmathurotsakul sabía que la melioidosis era un gran problema; la pregunta era si conseguiría que alguien le prestase atención.
En la década de 1910, el médico británico Alfred Whitmore y el asistente quirúrgico C. S. Krishnaswami observaron una terrible tendencia entre los pacientes del hospital general de Rangún, en Birmania (la actual Myanmar). A la clínica afluían sin cesar hombres jóvenes, muertos o a punto de morir, con fiebre altísima, malnutrición y marcas de haberse inyectado opio. Al principio, Whitmore sospechó que la droga era la causa de su enfermedad, pero la rapidez de su deterioro y la localización de los abscesos lejos de los puntos de punción hizo que lo reconsiderase.
Cuando él y su colaborador cultivaron bacterias tomadas de las erupciones, descubrieron que “los cultivos tanto de los pulmones como del bazo producían un crecimiento exuberante en cultivo puro del bacilo objeto de estudio”. Llamaron a la bacteria Bacillus pseudomallei, pero, sin antibióticos, había poco que hacer por esos pacientes malnutridos, débiles y vulnerables.
En los 80 años transcurridos entre el descubrimiento de Whitmore y Krishnaswami y la licenciatura de Limmathurotsakul de la facultad de Medicina ha habido pocos cambios. La enfermedad recibió el nombre oficial de melioidosis en 1932, y los científicos descubrieron la presencia de la bacteria (rebautizada Burkholderia pseudomallei en 1992) en los suelos y el agua de todo el sudeste de Asia, aunque la enfermedad se localizaba principalmente en Tailandia, Myanmar, Camboya y Laos.
Alta mortalidad
Aprender a tratar la melioidosis fue la prueba de fuego. Limmathurotsakul había leído al respecto en los libros de texto, pero nunca había tratado a un paciente hasta que llegó al hospital Sunpasitthiprasong de Ubon Ratchathani. Aunque ya tenía antibióticos a su disposición, pocos resultaban eficaces contra la enfermedad. Además, para cuando los pacientes llegaban a la clínica, algunos de ellos estaban demasiado enfermos para que los antibióticos sirviesen de algo. “Alrededor de la mitad de los pacientes a los que traté murieron. Era como lanzar una moneda al aire”, recuerda.
Durante la estación de lluvias, entre julio y octubre, los aguaceros torrenciales “levantan” la bacteria que vive en el agua y el suelo. Los científicos no conocen aún con exactitud la causa. Una hipótesis es que la lluvia la deje en suspensión en al aire, de donde luego es inhalada. Esta es también la estación en la que los arroceros como los Songsorn pasan largas jornadas en los campos, con sus extremidades desnudas sumergidas en la tierra y el agua cargadas de melioidosis. El resultado es que los casos se disparan y desbordan los pabellones del Ubon Ratchathani especializados en la dolencia.
Durante su primera estación de lluvias, los días de Limmathurotsakul en el sofocante pabellón de melioidosis tomaron la forma de una desalentadora rutina. “Te dabas una vuelta por la planta y no veías más que melioidosis. Cada dos o tres días moría alguien”, cuenta. Nuevos pacientes reemplazaban rápidamente a los que no sobrevivían.
Ese año, más de 100 personas murieron de melioidosis solo en Sunpasitthiprasong. A pesar de la monotonía del trabajo, Limmathurotsakul sabía que los enfermos a su cuidado tenían una importante ventaja sobre la mayoría de los demás infectados por la enfermedad, porque habían acudido a un hospital que podía diagnosticarlos y tratarlos.
La variedad de síntomas de la enfermedad hace que sea difícil diagnosticarla. La misma bacteria puede provocar neumonía a una persona, septicemia a otra, y un absceso en el codo a una tercera. En un pequeño estudio realizado en un hospital, más de la mitad de los niños con melioidosis había llegado con infecciones locales, a menudo en las glándulas parótidas (las glándulas salivares situadas delante de los oídos), mientras que en Australia, donde la melioidosis suele aparecer en las zonas aisladas del Territorio del Norte, los hombres mayores tienen una probabilidad desproporcionada de que les salgan abscesos en la próstata.
Igual que en época de Whitmore, para diagnosticar la melioidosis hay que hacer cultivos de bacterias procedentes de los abscesos, la orina, los esputos, la sangre y cualquier otro fluido en el que el médico considere que se puede encontrar la enfermedad, explica Vanaporn Wuthiekanun, una microbióloga de voz suave que forma parte del MORU y que ha trabajado con melioidosis en Sunpasitthiprasong durante más de 30 años.
“Es fácil si tienes experiencia, pero para quien no tiene mucha, es complicado”, afirma. También es largo y, como en el caso de la familia de Prasart Songsorn, mucha gente no sabe qué ha contraído su familiar hasta que muere, si es que llegan a descubrirlo alguna vez.
La melioidosis es una infección bacteriana que puede provocar una serie de síntomas que incluyen fiebre, dolor muscular, abscesos y tos
Incluso si se diagnostica a tiempo, la melioidosis es difícil de tratar. La membrana exterior cerosa de la bacteria la hace resistente a la mayoría de los antibióticos. Fármacos como la gentamicina, empleada para tratar la neumonía y la septicemia, no funcionan con la melioidosis. El tratamiento de la enfermedad exige más bien dos o tres semanas de administración intravenosa de ceftazidima en el hospital, seguida de tres a cinco meses de antibióticos orales como paciente ambulatorio.
Cuanto antes comience el tratamiento, mejor, afirma Wuthiekanun, pero ni siquiera el tratamiento precoz supone una garantía. Las tasas de mortalidad de la melioidosis en Tailandia ascendían al 50% cuando Limmathurotsakul comenzó su estudio, y no han mejorado mucho desde entonces. En el norte de Australia, fallecen al menos entre un 10 y un 20% de los pacientes.
Según el baremo de la mayoría de las enfermedades infecciosas, explica el infectólogo australiano Patrick Harris, es un porcentaje astronómico. Compárenlo con otras enfermedades tropicales desatendidas y más conocidas: la malaria (tasa de mortalidad del 0,2%), el dengue (1%, más elevado en los casos graves), enfermedad de Chagas (menos del 5%) y leptospirosis (5-15%).
“A escala mundial, la carga de morbilidad sigue siendo muy elevada, probablemente porque las personas acuden tarde al médico. No pueden llegar con rapidez al hospital. A menudo está más extendida en comunidades pobres, entre campesinos, personas que tal vez vivan muy alejadas de una gran ciudad o de un hospital importante. Hay muchos factores sociales más”, remacha Harris.
Limmathurotsakul sabía que el desfile de pacientes que pasaba por su sala de melioidosis no podía ser más que una pequeña fracción de la carga total de melioidosis del país. Muchos pacientes morían antes de poder llegar al hospital; otros pedían ayuda a una mezcolanza de proveedores de salud comunitarios, que les recetaban de todo, desde penicilina hasta remedios de hierbas o masajes. Tailandia, comprendió, tenía un importante problema de melioidosis. Si él veía 100 muertes por esta enfermedad en un único hospital solo durante la estación de lluvias, debían de estar muriendo anualmente decenas de miles de personas.
Falta de información
Pero desde 1947, cuando Tailandia publicó su primer caso de melioidosis, la cifra oficial anual es diminuta; incluso a mediados de la década de 2000, se declaraba aproximadamente un caso por cada 100.000 habitantes. Laos no documentó los casos de melioidosis hasta 1999. Los únicos casos conocidos de Birmania/Myanmar desde 1945 corresponden a viajeros. La falta de datos creaba un problema circular: los organismos de financiación no daban dinero para investigar una enfermedad que no parecía presente, pero si no disponía de fondos, Limmathurotsakul no podía obtener datos para demostrar que sí lo estaba.
“La principal pregunta que todos intentan plantear es cuántas personas mueren debido a la enfermedad, porque si no lo sabemos, los políticos no se mueven”, dice.
La fiebre empezó en febrero. A Pailat Ganjanarak le resultaba cada vez más difícil pasar por alto la fatiga, los escalofríos y los vómitos, de modo que fue a que le dieran un masaje, un común curalotodo para enfermedades leves en esta parte de Tailandia. No sirvió de nada. Entonces, este infectado de 55 años, propietario de una pequeña tienda de comestibles junto a la carretera principal que sale de Ubon Ratchathani hacia el sur, fue a un médico, que le diagnosticó un problema inflamatorio y le recetó esteroides. Al cabo de una semana, Ganjanarak estaba más enfermo que nunca. Doce días de antibióticos tampoco le ayudaron. No paraba de empeorar. “Estaba tan enfermo, que ni siquiera podía andar”, dice.
Su esposa lo llevó al Hospital Sunpasitthiprasong, esperando que los médicos pudieran determinar cuál era la misteriosa enfermedad que Ganjanarak padecía. Los cultivos de sangre no dieron una respuesta hasta mediados de marzo, más de un mes después de que contrajese la enfermedad. A pesar de vivir casi toda su vida en la parte del mundo en la que la melioidosis está más extendida, el enfermo no había oído hablar de ella. Y la mayoría de sus amigos, tampoco. “Casi nadie me creía, porque nunca habían oído hablar de ella”, asegura.
Todo el mundo conoce la leptospirosis –una enfermedad bacteriana que puede causar problemas renales–, la meningitis y la neumonía, pero es raro que alguien haya oído hablar de la melioidosis, comenta Pornpan Suntornsut, miembro del departamento de investigación de la melioidosis en el MORU-Sunpasitthiprasong. Calcula que solo el 2% de la población de Ubon Ratchathani sabe qué es. Y los médicos no siempre saben mucho más.
La variedad de síntomas de la enfermedad hace que sea difícil diagnosticarla
En opinión de Suntornsut, esto refleja la actitud oficial hacia la melioidosis. Los pacientes no saben preguntar por la melioidosis, los médicos no pueden dar un diagnóstico rápido y la administración pública no tiene datos suficientes –o voluntad política suficiente– para hacer algo al respecto.
Otro problema es el sistema de declaración obligatoria de enfermedades en Tailandia. Después de la Segunda Guerra Mundial, explica Limmathurotsakul, el Gobierno quería un método para descubrir y contener los brotes de cólera. Al principio, lo único que hacía falta era una llamada telefónica al Ministerio de Salud Pública para que enviaran técnicos a investigar.
Sin embargo, a lo largo de los 60 años siguientes, se añadieron cada vez más enfermedades a la lista. En la actualidad son 78 en total. Pero en la mayoría de los hospitales de Tailandia, incluidos los de 1.000 camas que pueden tratar hasta 200.000 pacientes al año, sigue habiendo solo una persona responsable de declarar todas estas enfermedades, según Limmathurotsakul.
En su opinión, esto hace que el sistema sea proclive a cambios de prioridades: “Este año, hay pánico al dengue, de modo que el Ministerio de Sanidad dice que declaremos los casos de dengue. Lo hacemos. Necesitamos los datos para comunicarlos a la población. Ya sea pánico a la gripe, pánico a la gripe aviaria, al ébola, al cólera… Cualquier pánico que haya este año, ellos dicen, muy bien, este año la prioridad es esta”.
Sin atención
La melioidosis no es una enfermedad que cause grandes brotes o pandemias, y no capta titulares en los medios de comunicación ni la atención de la administración pública; simplemente provoca infecciones a un ritmo constante. Por lo general tampoco se transmite entre personas, lo que disminuye aún más su nivel de prioridad. También tiende a afectar a cultivadores de arroz pobres, en zonas rurales, otro impedimento a la hora de recibir atención oficial.
Al otro lado de la frontera, en Laos y Camboya, las dificultades son similares. En el Hospital Infantil Angkor, en Siem Reap, Paul Turner ve unos 40-50 casos diagnosticados de melioidosis al año. Calcula que Camboya debe de tener miles de casos al año, pero la naturaleza endémica de la enfermedad hace que el Gobierno no obligue a declararla.
Al final, el resultado es que la melioidosis está enormemente infradeclarada, tanto en el sureste de Asia como en otras partes del mundo. Los médicos han declarado casos en Brasil y en toda África, casos no correspondientes a viajeros, lo que significa que el enfermo debió de contagiarse en su propio patio trasero. Limmathurotsakul y David Dance, un médico británico que trabaja con la melioidosis en Laos, sospechan que esto representa únicamente una fracción de la carga de morbilidad, puesto que la melioidosis se parece a muchas otras enfermedades tropicales y sigue siendo difícil de diagnosticar. Y la carga parece destinada a aumentar debido a dos factores en concreto: el cambio climático y la diabetes.
Al otro lado del océano Índico, en Sri Lanka, Enoka Corea, una médico especializada en enfermedades contagiosas, hizo hace una década un llamamiento a sus compañeros para que buscasen casos de melioidosis. En los primeros años, encontraron uno o dos casos. Ahora, el goteo se ha convertido en una corriente continua.
“De repente descubrimos que veíamos tal vez 10 casos al año, luego pasamos a 23, después a 65, y más tarde a ciento y pico. Este año, nos queda todavía una cuarta parte del año y ya tenemos casi 60, 70 casos”, puntualiza Corea. Prevé que el número seguirá creciendo, debido a que el cambio climático provocará más episodios meteorológicos extremos que aerosolizarán más bacterias del suelo, además de aumentar las zonas del mundo en las que las B. pseudomallei pueden reproducirse.
Las consecuencias del cambio climático ya empiezan a sentirse en Australia. Los modelos climáticos predicen que más partes del país se volverán hospitalarias para la melioidosis. El aumento del número de personas aquejadas de diabetes probablemente incremente aún más las cifras de esta enfermedad. Aunque nadie sabe exactamente por qué, la diabetes acrecienta el riesgo de desarrollarla, y parece aumentar la probabilidad de que la persona infectada desarrolle formas más graves, como septicemia o neumonía, que multiplican las posibilidades de fallecer a causa de ella.
“Ambos [la diabetes y el cambio climático] provocarán casi con certeza una mayor incidencia en el futuro”, afirma Dance.
Y aunque sus compañeros predijeran un aumento en los casos de melioidosis, Limmathurotsakul tenía dificultades para convencer a su propio Gobierno de que documentase la carga de morbilidad actual. Fuese donde fuese, encontraba un tipo de resistencia distinto. En el escalón inferior, carecían de tiempo y recursos, o temían que sus superiores pensasen que habían cometido un error por no haber declarado todos estos casos antes. Sin embargo, los altos directivos no querían causar pánico y no creían que los datos fueran tan importantes.
“Me tocó arreglarlo paso a paso”, dice. El proceso supuso años de reuniones con funcionarios públicos, desde personal de hospitales de zona hasta el Ministerio de Sanidad.
Por otro lado, Limmathurotsakul y su equipo empezaron a reunir datos y a desarrollar modelos informáticos para calcular la verdadera incidencia de la enfermedad. En 2016, publicaron el primer cálculo mundial sobre prevalencia de la melioidosis, y las cifras eran mucho más elevadas de lo previsto. Su trabajo mostraba que cada año enferman de melioidosis unas 165.000 personas, de las cuales mueren 89.000. Algo importante también es que su trabajo reveló la existencia de puntos de infección por melioidosis en el sureste de Asia, entre ellos India y Sri Lanka.
“Ese artículo fue realmente el comienzo”, dice Dance. “Intentar que la gente adquiera conciencia de la enfermedad y del hecho de que, si las predicciones de ese modelo son correctas, es una asesina mucho mayor para los humanos que algunas otras enfermedades mucho más conocidas”.
Cambios
Unido a los años de incansable trabajo de base de Limmathurotsakul para convencer a las autoridades públicas de que debían mejorar la declaración de casos, este informe de gran repercusión ha provocado cambios en la actitud oficial hacia la melioidosis. Solo en la provincia de Ubon Ratchathani, los cálculos de incidencia de la melioidosis aumentaron de 4,4 casos por 100.000 habitantes a comienzos de la década de 1990 a 21 casos por 100.000 habitantes en 2016, gracias a la mejora de la declaración de casos. A medida que los hospitales van declarando más casos, Limmathurotsakul espera que otros centros espabilen también. Confía en que los datos servirán además para impulsar nuevos estudios.
Para frenar la melioidosis hará falta algo más que datos. Mientras que otros tienen los ojos puestos en el desarrollo a largo plazo de una vacuna o en la construcción de nuevas instalaciones sanitarias, Limmathurotsakul afirma que se necesitan iniciativas menos ostentosas, como proporcionar agua potable. En Ubon Ratchathani, Pornpan Suntornsut y su equipo están probando el que posiblemente sea el método más sencillo de todos.
En toda esta región de fértiles campos de arroz, los campesinos se inclinan para atender sus cosechas, con las piernas metidas hasta la mitad de la pantorrilla en agua enfangada. La mayoría de ellos trabajan descalzos. Yo llegué con el calor tropical del mediodía, de modo que muy pronto entendí por qué.
El sudor empieza al instante a salir por todos mis poros. En menos de cinco minutos, estoy empapado, con el pelo pegado a la frente. Incluso con sandalias, siento los pies absurdamente calientes. La idea de ponerse botas parece un chiste. Pero botas son exactamente lo que el equipo de la MORU ha venido a recomendar.
Pasar largas horas de trabajo descalzos en la tierra es una de las principales vías de transmisión de la melioidosis. Pero el brutal calor hace que resulte difícil vender las botas de goma protectoras. Teniendo en cuenta los pocos casos oficiales de melioidosis que hay, a la mayoría no le parecía que valiese la pena la molestia de trabajar con botas, explica Suntornsut. Pero ahora que la enfermedad empieza a ser reconocida, están aquí para proporcionar información y hablar sobre la importancia de llevar botas y de hervir el agua para matar las bacterias. Aunque todavía es demasiado pronto para disponer de datos concluyentes, Suntornsut cree que los esfuerzos del equipo están dando fruto.
Puede que Limmathurotsakul haya cambiado la actitud de las autoridades hacia la declaración obligatoria de la enfermedad, pero la batalla dista mucho de estar ganada. Sentado en su despacho, en Ubon Ratchathani, hace una pausa tras casi dos horas de intensa charla y se reclina hacia atrás.
“Hay que seguir insistiendo”, dice. “Porque si no lo haces y desapareces, nadie más insistirá. No puedes esperar que otro haga el trabajo por ti”.
La Unidad de Investigación de Medicina Tropical Mahidol Oxford está financiada por Wellcome, la editora de Mosaic.
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