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Salud maternal África (I)

Un mal parto: la tragedia que desgarra a millones de mujeres

Unos dos millones en el mundo viven con fisuras traumáticas por complicaciones al parir; sufren física y psicológicamente, sobreviven avergonzadas, marginadas y pobres. Primer texto sobre esta realidad

Varias pacientes durante una sesión de fisioterapia en el Hospital Hamlin para Fístulas de Addis Abeba, en Etiopía. Ver fotogalería
Varias pacientes durante una sesión de fisioterapia en el Hospital Hamlin para Fístulas de Addis Abeba, en Etiopía.

Una vez, hace muchos años, Genet Gebre puso por escrito cómo se sentía. Laboriosamente fue trazando palabra por palabra. Le costaba mucho escribir. No tenía práctica. Habló de las lágrimas que caen sobre la tierra seca y que nadie ve; del anhelo de un amor y un hogar; de las margaritas amarillas del Meskel que florecen de noche en Tigray, su región natal, iluminando las colinas; de cómo le gustaría cambiar el aroma de estas por el olor de la orina que cree que le mana de todos sus poros. Perder los brazos o las piernas, escribía, no puede ser tan terrible como la cruz que Dios le ha mandado.

La cruz que Dios mandó a Genet Gebre, que en la actualidad tiene 32 años, son dos fístulas, unas fisuras con destrucción de los tejidos que van desde la vejiga hasta la vagina, y a través de las cuales la orina fluye hacia esta última para luego correr por las piernas en un reguero fino pero constante. Se las envió cuando dio a luz a su primer hijo y dejaron que pasase cinco días con los dolores del parto.

Genet Gebre no tiene certificado de nacimiento y no sabe qué edad tenía entonces. "Cuando me casé aún no me había crecido el pecho", recuerda. El sitio donde vivía era árido y extenso, y había que trabajar mucho. Desde hace generaciones, la gente arranca fatigosamente su sustento a la mezquina tierra. A veces los hombres se marchaban con sus rebaños de camellos y no volvían en muchos meses.

Gebre no iba al colegio. Nunca ha leído un libro, y entonces creía que el mundo estaba formado solamente por lo que ella veía: montañas y grandes extensiones. Ella y su esposo cultivaban tef (el "mijo enano"), tenían unas cuantas cabras y vivían con la familia de él. Les daba para sobrevivir, pero no para hartarse.

Al cabo de un año de la boda, Gebre se quedó embarazada. Cuando llegó el momento de dar a luz, su suegra y otras dos mujeres mayores del pueblo le dijeron que se pusiese en la tradicional postura en cuclillas. Una de ellas le aguantaba los brazos y otra se apoyaba contra su espalda. La joven pasó cinco días y cuatro noches en esa postura, intentado empujar al bebé a través de su angosta pelvis. Gemía, gritaba, a veces rogaba que la dejasen morir. Después se derrumbó porque perdió la sensibilidad en las piernas y se le agotaron las fuerzas. Todo su cuerpo era una masa lacerada. El bebé, cuya cabeza había presionado tantas horas los huesos de la pelvis haciendo que a la madre se le desgarrasen los tejidos, hacía tiempo que no se movía.

Para entender lo que le pasó a Genet Gebre hay que hablar de Tigray, la provincia septentrional de Etiopía que una vez fue su hogar. La región es el corazón del antiguo imperio aksumita y la cuna de uno de los primeros reinos cristianos. Se dice que la capital, Aksum, alberga el Arca de la Alianza con los Diez Mandamientos entregados a Moisés, y hoy en día todavía hay quien asegura que es descendiente por línea directa del hijo que el rey judío Salomón engendró con la reina etíope de Saba.

Seguramente las fístulas existen desde que las mujeres dan a luz. Los investigadores las han encontrado en el cuerpo momificado de una mujer de 2.000 años de antigüedad

Son los ecos de un mundo del Antiguo Testamento que resuenan en esta región. En los pueblos dispersos entre las ásperas montañas y las ondulantes colinas, los siglos han pasado sin apenas dejar huella. Por aquí pasan las caravanas que llevan la sal de la llanura de Danakil, al este del país, a las tierras altas y más allá, hasta Sudán. La tierra se sigue arando con bueyes, los niños conducen los rebaños de cabras por los campos y los caminos, y los ficus y los baobabs milenarios son testigos del lento paso del tiempo.

En esta tierra es difícil sobrevivir cuando las lluvias llegan tarde —o no llegan— y la sequía arruina las cosechas. Es difícil ganar dinero para acudir al médico o a un hospital en caso de enfermedad, pues apenas hay. El consuelo llega de los servicios religiosos, del aroma del incienso, de las procesiones, de las liturgias que duran horas. A nadie se le ocurriría dudar de la voluntad de Dios, y mucho menos pretender ser dueño del propio destino. Lo que sucede, sucede y nada más.

Solo así se puede explicar por qué Genet Gebre dio a luz a su hijo en casa y por qué la dejaron padecer hasta que su vida pendió de un hilo. Hasta que todos vieron que, si no recibía ayuda, moriría, no la montaron en un burro. Cabalgó siete horas hasta la clínica en Aksum. Allí le sacaron al niño del vientre, le dijeron que había sido un bebé sano y que había muerto debido a que el canal del parto era demasiado estrecho. Luego le explicaron que había sufrido numerosos desgarros internos. Los tejidos se habían deshecho, la vejiga estaba dañada y la uretra triturada, posiblemente por la presión de la cabeza del niño contra los huesos de la pelvis. Tenía por lo menos una fístula, tal vez más, y no podría volver a tener hijos. Ella asintió pero no entendió ni una palabra. Lo que se le quedó grabado fue la frase que decía que nunca más podría tener hijos. Eso la privaba de todo su valor y la hacía inservible para su marido y para la sociedad.

Cuando volvió a levantarse apenas podía mover las piernas. Había sufrido graves daños en los nervios, así que al principio no notó que un chorrito de orina le corría por ellas. Solamente lo olió.

Seguramente las fístulas existen desde que las mujeres dan a luz. Los investigadores las han encontrado en el cuerpo momificado de una mujer de 2.000 años de antigüedad, y el médico persa Avicena las describió ya en el siglo XI como consecuencia de las complicaciones del parto y del matrimonio precoz. En 1663, Hendrik von Roomhuyse, un cirujano de Ámsterdam, consiguió cerrar una de estas fisuras por primera vez, y en el siglo XIX el ginecólogo estadounidense Marion Sims experimentó con esclavas y suturó con éxito numerosas fístulas, por lo cual ha sido considerado el padre de esta especialidad quirúrgica. También en Europa, el parto ha provocado graves lesiones a las mujeres durante siglos, y los alumbramientos que ocasionaban desgarros en la madre acababan con la muerte del niño. Desde la introducción de los partos en instalaciones hospitalarias, de los estudios de obstetricia y de las cesáreas, en Europa y en otros países occidentales las fístulas obstétricas son cosa del pasado.

El doctor Ayanachew, uno de los mayores expertos del mundo, considera que el objetivo de la ONU de acabar con las fístulas para 2020 es inviable

¿Tres millones de afectadas?

Con respecto a cuántas mujeres siguen padeciendo hoy estas lesiones, no tenemos más que conjeturas. La Organización Mundial de la Salud calcula que son unos dos millones las que tiene fístulas sin tratar. En un artículo de 2006, la prestigiosa revista médica The Lancet mencionaba la cifra de tres millones. A ellas se les añaden cada año unos 150.000 casos. Casi todas las mujeres afectadas viven en el África subsahariana y en Asia, y casi sin excepción son mujeres pobres de zonas que apenas disponen de atención sanitaria, centros médicos u hospitales, o que carecen de ellos por completo. Son mujeres circuncidadas y suturadas, dadas en matrimonio a edad demasiado temprana, cuyos cuerpos todavía no están formados para el embarazo y que están malnutridas o sufren desnutrición.

Etiopía es uno de los países de África en los que la mortalidad materna todavía es alta y las lesiones consecuencia del parto, el principal problema ginecológico. A principios del siglo XXI, en casi ningún otro lugar del mundo murieron de parto tantas mujeres como en Etiopía.

Nadie ha llevado la cuenta de las que han sobrevivido con graves lesiones. Desde entonces, gracias a la mejora de su sistema de salud —financiada en parte por Naciones Unidas y los países occidentales—, se ha reducido la tasa de mortalidad materna en un 45%, lo cual es un verdadero éxito. No obstante, en comparación con otros países, el número de fallecimientos es muy alto, y los logros se limitan en buena parte a las zonas urbanas. En las zonas rurales, la atención sigue siendo muy deficitaria.

Naciones Unidas ha declarado la prevención de la mortalidad materna objetivo estratégico, y quiere reducirla a 70 casos por cada 100.000 partos con supervivencia.

De hecho, según la Organización Mundial de la Salud, la mortalidad materna está en retroceso en todo el mundo. Desde 1990 se ha reducido en un 25%. Sin embargo, los logros con los que se han comprometido los donantes no están repartidos equitativamente. En Alemania, cada año mueren de cuatro a siete mujeres a consecuencia de las complicaciones en el parto. En los países de África situados al sur del Sáhara, la cifra es de 1.000 mujeres por 100.000 partos con supervivencia. La más alta corresponde a Sierra Leona, con 1.360 fallecimientos. En Etiopía, el año pasado murieron 676.

No hay estadísticas sobre las mujeres que sufren lesiones. Para la gente en general, las fístulas no existen, tal vez porque no constituyen una amenaza para la salud mundial, porque no existen medicamentos para tratarlas y ninguna gran empresa farmacéutica puede hacer negocio con ellas, y porque a nadie le gusta hablar de intestinos desgarrados y de orina y excrementos que se escapan. Y también porque solo afectan a un grupo marginal de mujeres negras o asiáticas, pobres y sin nadie que las defienda. El número de organizaciones que se dedican a combatir este mal se puede contar con los dedos. Las siguientes cifran muestran hasta qué punto es trágicamente mala la atención a las embarazadas en Etiopía: en Alemania, hay un médico por cada 226 pacientes; en Etiopía, uno por cada 33.500.

En Alemania, cada año mueren de cuatro a siete mujeres a consecuencia de las complicaciones en el parto. En Etiopía, el año pasado fueron 676

El marido de Gebre se llevó a su mujer a casa al cabo de una semana. El flujo constante de orina a través de la vagina y a lo largo de los muslos le provocaba irritaciones y le reblandecía la carne, que no tardó en empezar a oler a podrido. La suegra decía que una mujer que no podía tener hijos era una vergüenza y no servía para nada, y que si apestaba no podía convivir con ellos. El marido no sabía qué hacer. No era un mal hombre, y al cabo de unas semanas se alistó como soldado y desapareció. No había pasado ni una semana cuando la suegra echó de casa a su nuera.

Segunda oportunidad

De lo que sucedió a continuación, Gebre hace tan solo un parco resumen, como las fotos fijas de una película. Las primeras horas que siguieron al repudio caminó muchos kilómetros sola por una llanura hasta el pie de una cordillera. Todo era viento, arena, desesperación y un cansancio mortal. Con gusto se habría suicidado, pero no sabía cómo y le faltaba valor. Luego vinieron semanas viviendo en una cueva, acurrucada, sin poder soportar su propio olor. Rezaba. Cuenta que unas almas caritativas la encontraron y que otras se encargaron de que la trasladasen al Hospital Hamlin para Fístulas de Addis Abeba. También entendió por fin qué le había pasado y qué son una fístula vesículovaginal, un tejido necrosado, la vagina y la uretra. Hasta entonces nadie le había explicado nada concerniente al cuerpo.

Desde hace más de 40 años, el hospital Hamlin es un faro de esperanza para las mujeres de Etiopía que han sufrido lesiones a causa del parto. El matrimonio australiano formado por Catherine y Reginald Hamlin lo fundó en 1974. Como ocurre con muchas personas en el mundo occidental, cuando, siendo unos jóvenes médicos, llegaron a Addis Abeba a mediados de la década de 1950 invitados por el Gobierno Etíope y abrieron una maternidad, los ginecólogos desconocían el problema de las fístulas. Ver cómo estas convertían a las mujeres en apestadas los conmovió profundamente, y cuando acabó su contrato se quedaron y se convirtieron en pioneros de esta cirugía obstétrica. En los 45 años de vida del hospital se ha tratado gratuitamente a 50.000 mujeres. Al principio solo las operaban, pero poco a poco se vio claramente que, para curarlas, era necesario un enfoque integral. Lo primero era la cirugía ginecológica, luego la terapia para la mente y el cuerpo y, a continuación, la educación. Aprender a leer, a escribir, a contar, a coser y a bordar. Con el tiempo, a esto se añadieron los microcréditos para que las mujeres pudiesen organizar su propia vida cuando recibiesen el alta.

Reginald Hamlin murió hace tiempo, pero su esposa Catherina cumplirá 93 años dentro de poco. Delgada y bien erguida, esta mujer de cabello gris sigue recorriendo cada día el jardín del hospital. Ha recibido el Right Livelihood Award, conocido como Premio Nobel Alternativo, y los etíopes le han otorgado el título de emayye, "madre de todas las madres".

Con los partos en instalaciones hospitalarias, los estudios de obstetricia y las cesáreas, en Europa y países occidentales las fístulas obstétricas son cosa del pasado

Catherine Hamlin ya no es capaz de acordarse de cómo se llama el vecino de enfrente, pero recuerda con todo detalle los primeros tiempos del hospital, que por aquel entonces estaba en las afueras de Addis Abeba, y la procesión de desventuradas que subían por las colinas en dirección a las puertas de la clínica. Flacas y encorvadas, muchas ya apenas podían andar. Al principio llegaban a centenares en burro o a pie, solas o acompañadas por sus padres o sus hermanos. "Muchas llevaban años viviendo en el más absoluto aislamiento", cuenta Hamlin. Ella y su marido operaban día y noche. "Entonces no había especialistas en cirugía de fístulas obstétricas".

A Genet Gebre hubo que estabilizarla antes de poder tratar la fístula. Recibió sesiones de fisioterapia y alimentación rica en vitaminas; habló con los psicólogos y lloró una y otra vez por todo lo que había perdido: su marido, su casa, su salud. Después de muchas semanas, llegó la primera operación seguida por la convalecencia. A continuación, una segunda operación. Nueva convalecencia y tercera intervención. Vivía en Addis Abeba y trabajaba aquí y allá como asistenta, cocinera o limpiadora. Volvía al hospital. Pasaron 12 años y 20 operaciones sin curación. A los pocos días, la fístula se abría, tal vez porque los tejidos estaban demasiado desgarrados y los orificios eran demasiado grandes. Al final, Gebre se rindió a su suerte y aprendió a esconder hábilmente la bolsa para recoger la orina debajo de la falda.

"El 75% de las pacientes ya no sufren incontinencia cuando salen de aquí. Les parece que les han regalado una segunda vida. Ver la felicidad que esto les proporciona es la motivación de nuestro trabajo. Pero no todas las pacientes se pueden curar ni todas las fístulas se pueden suturar. Con los años hemos ido mejorando la cirugía, pero hay lesiones tan graves que el arte de la medicina topa con sus límites".

El 75% de las pacientes con fístulas ya no sufren incontinencia cuando salen de aquí. Les parece que les han regalado una segunda vida

Doctor Ayenachew

Fekade Ayenachew es director médico del hospital Hamlin desde hace cinco años y tiene fama de ser uno de los cirujanos de fístulas obstétricas más eminentes del mundo. Para ganarse esta reputación hace falta saber algo más que suturar estas lesiones. Junto con los otros médicos africanos, así como con compañeros occidentales, Ayenachev busca nuevas maneras de reemplazar los tejidos destrozados y formas diferentes de drenaje urinario. En el hospital Hamlin, cuando la uretra está destrozada, trasladan los conductos urinarios intactos al intestino. También realizan trasplantes con el fin de reactivar los esfínteres y sustituir los tejidos.

A las consecuencias de las fístulas, Ayanachew las denomina el "paquete de la fístula", y en él se incluyen, además de las heridas vaginales, las lesiones de los nervios de las piernas, las infecciones renales, la desnutrición, los traumas y las depresiones.

El médico considera que el objetivo de la ONU de acabar con las fístulas para 2020 es inviable. "Podemos darnos por satisfechos si en 2020 el mundo presta atención a este tema. Las fístulas obstétricas no figuran en ningún orden del día. Las estadísticas indican que el 10% de las mujeres no podrán dar a luz por vía vaginal y que necesitarán ayuda. Si queremos acabar con ellas tenemos que implantar una atención prenatal integral; necesitamos comadronas y maternidades con médicos competentes, y tenemos que dejar de estigmatizar a las mujeres afectadas".

Actualmente, Genet Gebre vive en Desta Mender, una unidad externa del hospital Hamlin situada a unos kilómetros de Addis Abeba. Desta Mender son dos palabras en amárico que significan pueblo de la esperanza. En el continente africano, Etiopía incluida, hay muchos sitios que se pueden nombrar así. Esperanza en el futuro, en la paz, en la razón, en la suerte y en la alegría. Esperanza en la supervivencia. Para Gebre, Desta Mende se ha convertido en esta última. "Si me hubiesen curado, habría vuelto a mi pueblo, pero en ese mundo una mujer incontinente no tiene ningún valor".

Este podría ser el amargo final de esta historia. Afortunadamente, no lo es, porque al deterioro físico se opone la curación psicológica. En Desta Mender se construyó una docena de casitas. En unas cuantas viven las pacientes operadas que todavía no se atreven a volver a sus pueblos. En el complejo hay trabajadores sociales que se ponen en contacto con los alcaldes de los pueblos de procedencia de las mujeres. Les dicen que tienen a una paciente de fístula y les piden que vuelvan a aceptarla en la comunidad. Facilita las cosas el hecho de que dispongan de dinero —un microcrédito— y de que en Hamlin les hayan enseñado corte y confección para que puedan mantenerse solas y no tengan que reincorporarse a la comunidad como miembros dependientes.

Y luego están las mujeres como Genet Gebre, que ya no tienen ningún sitio adonde ir. Son 22. Para ellas, Desta Mender tiene campos de cultivo y gallinas, colmenas y bancos bajo los árboles. Un café minúsculo, gestionado por Gebre con unas cuantas mujeres más, les proporciona unos ingresos de alrededor de 60 euros al mes aunque no tenga demasiados clientes. Desde que se enteró de que ahora en Hamlin son capaces de sustituir los tejidos rotos, ella está pensando si arriesgarse a una última operación, pero el temor a que también esta esperanza se frustre le impide dar el paso. "Durante muchos años pensé que no podía llevar la carga que Dios me había mandado, pero aprendí a hacerlo. Cada año que pasaba se iba volviendo más ligera".

Este reportaje es la primera parte de un proyecto que ha sido financiado por el Centro Europeo de Periodismo (EJC, por sus siglas en inglés) a través de su Programa de Becas para la Innovación en la Información sobre el Desarrollo (www.journalismgrants.org).

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